Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 49 Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn der Arzt im Rahmen seiner ärztlichen Tätigkeit objektiv gebotene Maßnahmen nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ausführt (BGH, Urteil v. 6.10.2009, VI ZR 24/09). Es wird diejenige Sorgfalt außer Acht gelassen, die allgemein von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt in der konkreten Situation zu erw...mehr

Rz. 25 Die gutachtliche Stellungnahme dient dazu, den Behandlungserfolg zu sichern und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit rechtzeitig einzuleiten. Dazu ist durch den MD zu beurteilen, welche Behandlungsmaßnahmen geeignet und ausreichend sind, um den angestrebten Behandlungserfolg zu erzielen. Dabei ist das Leistungsangebot anderer Sozialleistungsträger zu b...mehr

Rz. 41 Wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des Geltungsbereiches des Vertrages zur Gründung der EG und des Abkommens über den EWR möglich ist, dann kann die Krankenkasse die Kosten für die erforderliche Behandlung übernehmen (§ 18 Abs. 1 Satz 1). Ob die Behandlung nur außerhalb des Ge...mehr

Rz. 38 Die Notwendigkeit bestimmter Leistungen wird vor deren Erstbewilligung in Stichproben geprüft: medizinische Vorsorgeleistungen (§ 23), medizinische Vorsorge für Mütter und Väter (§ 24), Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 40), medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter (§ 41). Dazu ist ein ärztlicher Behandlungsplan vorzulegen. Umfang und Auswahl der Stich...mehr

Rz. 32 Vertragssätze, bei denen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird (Zufälligkeitsprüfung, § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2; ab 1.1.2017: § 106 a Abs. 1), werden durch den MD stichprobenartig und zeitnah hinsichtlich ihrer Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit geprüft (Satz 1). Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren gemeinsam und einheit...mehr

Rz. 53 Der MD soll den Krankenkassen und ihren Verbänden auch in anderen Fällen als den im Gesetz genannten beratend zur Verfügung stehen (Satz 1). Statt des MD können auch andere Gutachterdienste beauftragt werden (BT-Drs. 16/3100). Rz. 54 Die Beratung soll insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Frag...mehr

Rz. 51a Das Ergebnis einer Prüfung nach Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 teilt der MD der beauftragenden Krankenkasse in einer gutachterlichen Stellungnahme mit. Das Gutachten ist in jedem Fall für den Versicherten nachvollziehbar zu begründen. Das gilt auch, wenn kein Behandlungsfehler festgestellt wird. Die Begründungspflicht in diesem Fall ist davon abhängig, dass eine Begründung zur ...mehr

Rz. 10 Die von Abs. 4 gesetzte Frist (30.4.2016) zu Inhalt, Struktur und die näheren Vorgaben zur Erstellung (vgl. Rz. 4) und Aktualisierung des Medikationsplans sowie einem Verfahren seiner Fortschreibung (Vereinbarung v. 15.5.2017, vgl. https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/telematiktelemedizin/medikationsplaene/) ist von der kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Bund...mehr

Rz. 9a Abs. 3a ist durch das DVG (vgl. Rz. 1c) aufgrund des Beschlusses des 14. Ausschusses (BT-Drs. 19/14867 S. 10) eingefügt worden. Nach Satz 1 sind bei der Angabe von Fertigarzneimitteln im Medikationsplan neben der Arzneimittelbezeichnung auch die Wirkstoffbezeichnung, die Darreichungsform und die Wirkstärke des Arzneimittels anzugeben. Hierfür sind nach Satz 2 einheitl...mehr

Rz. 33 Bei einer Krankenhausbehandlung (§ 39) ist zeitnah eine Einzelfallprüfung nach Abs. 1 Nr. 1 durchzuführen (Satz 1; BSG, Urteil v. 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R zur Bedeutung einer zeitnahen Prüfung). Die Prüfung ist spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und dem Krankenhaus durch den MD anzuzeigen (Satz 2). Spätere Prüfungen sind...mehr

Rz. 20 Eine gutachtliche Stellungnahme ist in geeigneten Fällen vor der Erbringung von Leistungen im Einzelfall einzuholen. Sie dient insbesondere der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung oder bei Auffälligkeiten der Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung. Die Aufzählung ist nicht abschließend. Die Norm bezieht sich auf alle Leistungen der gesetzlichen Kr...mehr

Rz. 52a Eine Begutachtung in den Fällen des Abs. 3 ist in das Ermessen der Krankenkasse gestellt. Fehlt es an einer Begutachtung und lehnt die Krankenkasse den entsprechenden Leistungsantrag wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit ab, kann der Versicherte dagegen einen Widerspruch einlegen. Kann die Krankenkasse dem Widerspruch nicht vollständig abhelfen (§ 85 Abs. 1 ...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens 2 verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 1.10.2016 Anspruch auf Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans in Papierform. Ab dem 9.6.2021 besteht aufgrund der Erweiterung durch das DVPMG (vgl. Rz. 1e) auch ein Anspruch auf Erstellung eines elektronischen Medikationsplans nach § 334 Abs. 1 Satz ...mehr

Rz. 32a Die Voraussetzungen des Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 für eine gutachtliche Stellungnahme des MD aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit werden von den Krankenkassen anhand der bereits nach § 284 Abs. 1 Satz 1 vorliegenden Sozialdaten beurteilt (Satz 1; dazu gehören z. B. die Angaben auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung). Die Krankenkasse ist bei einer Arbeitsunfähigkeit verpfli...mehr

Rz. 57a Fallabschließende gutachtlichen Stellungnahmen der MD sind in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen. Mündliche fallabschließende Stellungnahmen (z. B. im Rahmen einer sozialmedizinischen Fallberatung -SFB- zwischen Gutachtern des MD und Beschäftigten der Krankenkassen) sind schon aufgrund der erforderlichen Nachvollziehbarkeit der Begutachtung nicht zul...mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 2 des Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen sowie zur Änderung weiterer Gesetze (E-Health-Gesetz) v. 21.12.2015 (BGBl. I S. 2408) hat mit Wirkung zum 29.12.2015 § 31a eingefügt. Rz. 1a Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ha...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) mit Wirkung zum 19.12.2019 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz – DVPMG) v. 3.6...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 Die Vorschrift, die § 134 ersetzt hat, ist durch das Zweite Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz – 2. FPÄndG) v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3429) eingeführt worden und gilt mit Wirkung zum 1.1.2006 bzw. Abs. 1 Satz...mehr

0 Rechtsentwicklung Rz. 1 § 46 ist ursprünglich durch das Gesetz zur Reform der Arbeitsförderung v. 24.3.1997 (BGBl. I S. 594) mit Wirkung zum 1.1.1998 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Eingliederungschancen am Arbeitsmarkt v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2854) wurde die Vorschrift mit Wirkung zum 1.4.2012 neu gefasst. Abs. 2 wurde durch das Gesetz zur Stärkung...mehr

Rz. 7 Die Leistungen nach § 46 werden an Arbeitgeber gewährt. Arbeitgeber ist, wer mindestens einen Arbeitnehmer oder Auszubildenden beschäftigt. Es genügt, wenn sich die Arbeitgebereigenschaft nur auf den befristeten Probearbeitsvertrag bezieht oder die behindertengerechte Ausgestaltung des Ausbildungs- bzw. Arbeitsplatzes der einzige Ausbildungs- bzw. Arbeitsplatz ist. Rz....mehr

Rz. 2 Die Vorschrift fasst frühere arbeitsmarktpolitische Instrumente aus dem Sechsten Kapitel (§§ 237, 238 a. F.) zusammen. Für die Probebeschäftigung von Menschen mit Behinderungen und eine behindertengerechte Ausgestaltung des Ausbildungs- oder Arbeitsplatzes können Arbeitgebern nach Maßgabe der Vorschrift Kosten erstattet bzw. Zuschüsse geleistet werden. Rz. 2a Die ursprü...mehr

Rz. 27 Der Anwendung des Abs. 2 als arbeitsmarktpolitisches Instrument müssen durch die Agentur für Arbeit verschiedene Prüfschritte vorausgehen. Durch das Gesetz wird bereits ausdrücklich bestimmt, dass eine Förderung nicht möglich ist, soweit eine entsprechende Verpflichtung des Arbeitgebers, also zur behindertengerechten Ausstattung des Ausbildungs- bzw. Arbeitsplatzes, n...mehr

Rz. 3 Für die Durchführung des § 46 ist die Bundesagentur für Arbeit mit ihren Dienststellen, insbesondere den Agenturen für Arbeit, zuständig. Als Rehabilitationsträger hat die Bundesagentur für Arbeit § 22 Abs. 1 zu beachten, ggf. ist sie nur nachrangig zuständig. Rz. 4 Die Vorschrift gilt auch für die Grundsicherung für Arbeitsuchende. Nach § 16 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB II ...mehr

2.1 Partner der Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe (Abs. 1) Rz. 4 Nach Abs. 1 schließt der GKV-Spitzenverband mit bindender Wirkung für die gesetzlichen Krankenkassen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähige Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen geleiteten Einrichtungen, d...mehr

2.2.1 Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe Rz. 5 Für die einzelnen Krankenkassen ist der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe, den der GKV-Spitzenverband abschließt, rechtlich bindend (vgl. Abs. 1 Satz 1 "mit bindender Wirkung für die Krankenkassen"). Sie haben daher keine rechtliche Möglichkeit, den Vertrag zur Disposition zu stellen oder seine Geltung von ...mehr

2.3.1 Begriff der Probebeschäftigung Rz. 14 Abs. 1 erlaubt die Kostenerstattung für eine befristete Probebeschäftigung bis zu einer Dauer von 3 Monaten. Der Begriff der Probebeschäftigung ist zunächst als arbeitsmarktpolitischer Begriff zu verstehen. Er verdeutlicht, dass Abs. 1 die Situation anspricht, in der Arbeitgeber Bedenken haben, einen Menschen zu beschäftigen, weil d...mehr

2.1 Zuständigkeit und Antragstellung Rz. 3 Für die Durchführung des § 46 ist die Bundesagentur für Arbeit mit ihren Dienststellen, insbesondere den Agenturen für Arbeit, zuständig. Als Rehabilitationsträger hat die Bundesagentur für Arbeit § 22 Abs. 1 zu beachten, ggf. ist sie nur nachrangig zuständig. Rz. 4 Die Vorschrift gilt auch für die Grundsicherung für Arbeitsuchende. N...mehr

2.4.1 Leistungsvorrang Rz. 27 Der Anwendung des Abs. 2 als arbeitsmarktpolitisches Instrument müssen durch die Agentur für Arbeit verschiedene Prüfschritte vorausgehen. Durch das Gesetz wird bereits ausdrücklich bestimmt, dass eine Förderung nicht möglich ist, soweit eine entsprechende Verpflichtung des Arbeitgebers, also zur behindertengerechten Ausstattung des Ausbildungs- ...mehr

Rz. 9 Mit Wirkung zum 23.7.2015 hat der Gesetzgeber anstelle einer erneuten Zuschlagsregelung einen anderen Weg eingeschlagen und mit der Einfügung des Abs. 5 die nach § 116 Abs. 1 SGB X übergegangenen Schadenersatzansprüche der Kranken- und Pflegekassen gegenüber freiberuflichen Hebammen/freiberuflichen Entbindungspflegern auf solche Schädenfälle begrenzt, in denen die frei...mehr

Rz. 2 Im Gegensatz zum weggefallenen § 134 mit der Überschrift "Vergütung der Hebammenleistungen" ist die mit Wirkung zum 1.1.2006 eingeführte Rechtsvorschrift mit "Versorgung mit Hebammenhilfe" überschrieben. Damit ist klargestellt, dass es bei dieser Rechtsvorschrift nicht nur um die Hebammengebühren geht, sondern um die vertragliche Ausgestaltung der Hebammenhilfe zwische...mehr

Rz. 2a Nach § 1 des HebRefG umfasst der Hebammenberuf insbesondere die selbstständige und umfassende Beratung, Betreuung und Beobachtung von Frauen während der Schwangerschaft, bei der Geburt, während des Wochenbetts und während der Stillzeit, die selbstständige Leitung von physiologischen Geburten sowie die Untersuchung, Pflege und Überwachung von Neugeborenen und Säuglinge...mehr

Rz. 3a Die Änderung des Abs. 1 Satz 1 bezieht sich auf zum Teil geäußerte Unsicherheiten, ob sich die Qualitätssicherungsmaßnahmen nur auf die von Hebammen geleiteten Einrichtungen oder generell auf die Hebammenhilfe beziehen, und stellt endgültig klar, dass die Vertragspartner nach Abs. 1 sowohl die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen als auch di...mehr

Rz. 5 Für die einzelnen Krankenkassen ist der Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe, den der GKV-Spitzenverband abschließt, rechtlich bindend (vgl. Abs. 1 Satz 1 "mit bindender Wirkung für die Krankenkassen"). Sie haben daher keine rechtliche Möglichkeit, den Vertrag zur Disposition zu stellen oder seine Geltung von ihrem Beitritt zum Vertrag oder ihrer Zustimmung ab...mehr

Rz. 7a Der zum 27.6.2008 in Kraft getretene Ergänzungsvertrag über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen (Geburtshaus, Hebammenpraxis) und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen vervollständigt vom Wortlaut "Ergänzung" her den bestehenden Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe. Die inzwis...mehr

Rz. 3 Die Vorschrift gehört zum 8. Abschnitt des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern" überschrieben ist und die §§ 132 bis 134a umfasst. Das in der Überschrift enthaltene Wort "Verordnungsermächtigung" verweist auf die Rechtsverordnung des BMG nach § 139e Abs. 9 Nr. 7, die im Zusammenhang mit dem Schiedsstellenverfahren nach Abs. 3 der Vo...mehr

Rz. 23 Der Gesetzgeber sieht eine Kostenerstattung für die ersten 3 Monate der Probebeschäftigung vor. Das sind nicht alle Kosten, die irgendwie mit der Beschäftigung des Menschen mit Behinderungen in Verbindung gebracht werden können, sondern nur die Aufwendungen, die beschäftigungsbedingt als Gegenleistung für die erbrachte Arbeit fällig werden. Gefördert werden können als...mehr

Rz. 36 Die Förderung wird durch einen Zuschuss erbracht. Die Höhe des Zuschusses wird durch die Agentur für Arbeit festgelegt. Rz. 37 Dabei wird sich die Agentur für Arbeit auch an den Feststellungen zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Arbeitgebers orientieren und die Gesamtkosten berücksichtigen. Der Zuschuss kann die Aufwendungen ganz oder teilweise ausgleichen. Die...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit dem Gesetz für eine bessere Versorgung durch Digitalisierung und Innovation (Digitale-Versorgung-Gesetz – DVG) v. 9.12.2019 (BGBl. I S. 2562) mit Wirkung zum 19.12.2019 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur digitalen Modernisierung von Versorgung und Pflege (Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz – DVPMG) v. 3.6.2021 (BGBl.I S. 13...mehr

Rz. 1 § 46 ist ursprünglich durch das Gesetz zur Reform der Arbeitsförderung v. 24.3.1997 (BGBl. I S. 594) mit Wirkung zum 1.1.1998 in Kraft getreten. Durch das Gesetz zur Verbesserung der Eingliederungschancen am Arbeitsmarkt v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2854) wurde die Vorschrift mit Wirkung zum 1.4.2012 neu gefasst. Abs. 2 wurde durch das Gesetz zur Stärkung der Teilhabe und S...mehr

Rz. 34 In arbeitsmarktpolitischer Hinsicht ist für eine Förderung nach Abs. 2 weiterhin Voraussetzung, dass der Zuschuss erforderlich ist, um eine dauerhafte Teilhabe am Arbeitsleben zu erreichen oder zu sichern. In Bezug darauf bedarf es wiederum einer Prognose der Beratungs- und Vermittlungsfachkraft der Agentur für Arbeit. Sie hat festzustellen, ob eine dauerhafte Teilhab...mehr

Rz. 38 Die Agenturen für Arbeit entscheiden über eine Förderung durch Ausübung von pflichtgemäßem Ermessen. In Fällen des Abs. 1 üben die Agenturen für Arbeit dann Ermessen aus, wenn die Förderungsvoraussetzungen vorliegen, ob eine Förderung erfolgt. Fällt diese Entscheidung für den Arbeitgeber positiv aus, hat die Förderung durch Kostenerstattung zu erfolgen, hierüber steht...mehr

Rz. 14 Abs. 1 erlaubt die Kostenerstattung für eine befristete Probebeschäftigung bis zu einer Dauer von 3 Monaten. Der Begriff der Probebeschäftigung ist zunächst als arbeitsmarktpolitischer Begriff zu verstehen. Er verdeutlicht, dass Abs. 1 die Situation anspricht, in der Arbeitgeber Bedenken haben, einen Menschen zu beschäftigen, weil dieser eine oder mehrere Behinderunge...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beschreibt das Verfahren, wie die Vergütungsvereinbarungen für digitale Gesundheitsanwendungen nach dem Willen des Gesetzgebers zustande kommen sollen. Da das Gesetz erst mit Wirkung zum 19.12.2019 gilt, muss das Verfahren den gesetzlichen Rahmenvorgaben entsprechend erst im Laufe der nächsten Zeit Schritt für Schritt in die Praxis umgesetzt werden. Die V...mehr

Rz. 8 Der in Abs. 1 gesetzlich vorgegebene Vertragsrahmen erstreckt sich auf die Versorgung mit Hebammenhilfe, die abrechnungsfähigen Leistungen, die Vergütungshöhe und die Einzelheiten der Vergütungsabrechnung im Verhältnis zu den Krankenkassen, einschließlich der elektronischen Datenübermittlung nach § 301a. Hinzugekommen sind ab Inkrafttreten des Ergänzungsvertrages zum 2...mehr

Rz. 8 Abs. 5 regelt die Vergütung der digitalen Gesundheitsanwendungen im ersten Erstattungsjahr unabhängig von der Frage einer unmittelbaren endgültigen oder einer zunächst vorläufigen Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen. Nach Abs. 5 Satz 2 ist in der Rahmenvereinbarung das Nähere zur Ermittlung der tatsächlichen Preise der Hersteller zu regeln. D...mehr

Rz. 4 Der Sachleistungsanspruch der Versicherten gegenüber ihren Krankenkassen auf digitale Gesundheitsanwendungen wird dadurch realisiert, dass der GKV-Spitzenverband mit den Herstellern digitaler Gesundheitsanwendungen den Vertrag über die Versorgung der Versicherten mit digitalen Gesundheitsanwendungen und über die Vergütung dieser Leistungen schließt. Die Leistungsabrech...mehr

Rz. 13 Abs. 4 regelt die Bildung der Schiedsstelle, die vom GKV-Spitzenverband und den auf Bundesebene für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der Hebammen/Entbindungspfleger maßgeblichen Berufsverbänden sowie dem Netzwerk der Geburtshäuser, also den Vertragspartnern, im Rahmen ihrer Selbstverwaltung errichtet wird. Vertreter der Krankenkassen und der Hebammen ge...mehr

Rz. 6 Die Schiedsstellenregelung nach Abs. 3 der Vorschrift ist ebenfalls der Schiedsstellenregelung des § 130b nachgebildet. Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift bilden der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Gesundheitsanwendungen auf Bundesebene eine gemeinsam...mehr

Rz. 5 Falls eine Vereinbarung nach Abs. 1 nicht innerhalb von 9 Monaten nach Aufnahme der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung in das Verzeichnis der digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 139e zustande kommt, setzt die Schiedsstelle nach Abs. 3 innerhalb von 3 Monaten die Vergütungsbeträge fest. Mit Wirkung zum 9.6.2021 war der Verhandlungszeitraum von bisher einem Ja...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift, die § 134 ersetzt hat, ist durch das Zweite Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz – 2. FPÄndG) v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3429) eingeführt worden und gilt mit Wirkung zum 1.1.2006 bzw. Abs. 1 Satz 1 und 2 zum 1.1.20...mehr