Fachbeiträge & Kommentare zu Versorgung

Rz. 179 Mit Abs. 5a sind mit Wirkung zum 1.1.2012 der Bewertungsausschuss und der erweiterte Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen bei Beschlüssen über die Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b jeweils um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (Ergänzter erweiterter...mehr

Rz. 58 Durch das DVPMG ist angesichts der aktuellen und zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitswesen und in der Pflege eine effiziente und qualitativ gute Versorgung der Versicherten sicherzustellen; daher gilt es nach der Gesetzesbegründung, das große Potenzial der Digitalisierung weiter auszuschöpfen. Erreicht werden kann dies nur Schritt für Schritt, weil die digital...mehr

Rz. 1 § 75 wurde zum 1.6.1994 durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt und ist am 1.1.1995 in Kraft getreten (Art. 68 PflegeVG). Mit Wirkung zum 1.1.2001 wurden durch das Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz – PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) Abs. 1 bis 5 geändert und ...mehr

Rz. 167 Weil der Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen umfangreiche und zeitraubende Gesetzesaufträge durchzuführen hat, ist nach Abs. 3b zu seiner Unterstützung ein neutrales Institut eingerichtet, welches gemeinsam von der KBV und dem GKV-Spitzenverband getragen wird. Das Institut führt nach der Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses den Namen "Institut des...mehr

Rz. 80 Als Bestandteil der Bundesmantelverträge gibt Abs. 1 Satz 1 je einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen für die zahnärztlichen Leistungen (EBM bzw. BEMA) vor, welche die KBV bzw. die KZBV mit dem GKV-Spitzenverband durch Bewertungsausschüsse, getrennt nach ärztlichen bzw. zahnärztlichen Leistungen, zu vereinbaren haben. Diese rechtliche Einbi...mehr

Rz. 43 Der Bewertungsausschuss besteht aus 3 von der KBV bestellten Vertretern sowie 3 vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertretern (Satz 1). Dem Bewertungsausschuss ist ein spezieller Aufgabenbereich übertragen worden (BSG, Beschluss v. 10.12.2008, B6 KA 37/08 B). Dem Bundesmantelvertrag ist insoweit die Zuständigkeit entzogen. Da der Sicherstellung kolle...mehr

Rz. 176 Falls wider Erwarten kein übereinstimmender Beschluss aller Mitglieder des Bewertungsausschusses zustande kommt, greift die Konfliktlösung über den erweiterten Bewertungsausschuss nach Abs. 4 und 5. Obwohl der jeweilige Bewertungsmaßstab Bestandteil des schiedsamtsfähigen BMV-Ä oder BMV-Z ist, setzt der erweiterte Bewertungsausschuss für die ärztlichen bzw. zahnärztl...mehr

Rz. 1 Wie keine andere hat diese Regelung nicht nur eine Vielzahl redaktioneller, sondern auch sachlicher Änderungen erfahren. Die Vorschrift ist mit Art. 1 Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten und hat, bezogen auf den Bundesmantelvertrag, § 368g Abs. 2 RVO ersetzt. Das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der...mehr

Rz. 2 Zielsetzung der Vorschrift ist es, die gesetzlichen Vorgaben für eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten unter Einbindung des Sachverstands der örtlichen und überörtlichen Träger der Sozialhilfe durch Rahmenempfehlungen auf Bundesebene sowie Rahmenverträge auf Landesebene umzusetzen (vgl. BR-Drs. 505/93 S. 138). Die nach dieser Vorsch...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift war mit der bis 31.12.2016 geltenden Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" durch Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Sie hatte die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 368n Abs. 4 und 5...mehr

Rz. 49 Mit Abs. 4 ist das Gremium des erweiterten Bewertungsausschusses in das SGB V aufgenommen worden. Kommt im Bewertungsausschuss durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens 2 Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und 2 weitere unparteiische M...mehr

Rz. 2 Die demografisch bedingte Zunahme der Neuerkrankungen an Krebs initiierte den Nationalen Krebsplan (veröffentlicht im Internet auf der Homepage des Bundesgesundheitsministeriums unter http://www.bundesgesundheitsministerium.de), durch den die Krebsfrüherkennung, die onkologischen Versorgungsstrukturen und die Qualitätssicherung sowie die Patientenorientierung gestärkt ...mehr

Rz. 11 Das Wort "Prüfvereinbarung" ergibt sich nicht aus dem Gesetzestext, wo von "vereinbaren" oder "Vereinbarung" die Rede ist, sondern ist von den regionalen Partnern der gemeinsamen Selbstverwaltung gebildet worden. Abs. 1 Satz 2 gibt lediglich einen rechtlichen Anhaltspunkt dafür, dass in einer Prüfvereinbarung Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen sowie ...mehr

Rz. 5 Abs. 1 Nr. 1 ermöglicht die Datenauswertung zur Erkennung von seltenen Erkrankungen. Die Norm definiert den Begriff "seltene Erkrankungen" nicht. Nach der EU Definition in Verordnung (EG) Nr. 141/2000 bezeichnet der Begriff eine Erkrankung, von der nach dem allgemein anerkannten Schwellenwert nicht mehr als 5 von 10.000 Personen in der Gemeinschaft betroffen sind. Dara...mehr

Rz. 6 Banafsche, Die UN-Behindertenkonvention und das deutsche Sozialrecht, SGb 2012, 373, 440. Henning, Hilfsmittelversorgung zum Ausgleich einer Behinderung in der gesetzlichen Krankenversicherung, SGb 2015, 83. Kainz, Wesentliche Änderungen durch das neue Bundesteilhabegesetz, NZS 2017, 649. Kessler, Anmerkungen zur Reform des sozialrechtlichen Behinderungsbegriff, SGb 2017,...mehr

Rz. 109 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM) bzw. für zahnärztliche Leistungen (BEMA) bestimmt nach Abs. 2 Satz 1 den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen, was bedeutet, dass eine neue ärztliche bzw. zahnärztlich Leistung grundsätzlich erst dann abrechnungsfähig ist und vergütet werden kann, wenn sie in den EBM oder BEMA aufgenommen ist (BSG,...mehr

Rz. 18 Dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen wird eine jährliche Berichtspflicht, erstmals bis zum 30.6.2026, gegenüber dem Bundesministerium für Gesundheit darüber auferlegt, wie und in welchem Umfang Versicherte über Maßnahmen nach den Abs. 2 und 4 informiert wurden, wie und in welchem Umfang Maßnahmen nach diesen Absätzen durchgeführt wurden und welche Auswirkungen di...mehr

Rz. 31 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA) ist maßgebend für die Leistungsabrechnung der Vertragszahnärzte. Er wird entwickelt vom Bewertungsausschuss für die zahnärztlichen Leistungen (vgl. Abs. 1 Satz 1 i. V. m. Abs. 3 und Abs. 3g), dem Vertreter der KZBV und des GKV-Spitzenverbandes angehören. Rz. 32 Inwieweit die beiden Bewertungsma...mehr

Rz. 83 Abs. 1a enthält inhaltliche Festlegungen zur Durchführung der Zahnersatzversorgung, welche die KZBV und der GKV-Spitzenverband im BMV-Z zu vereinbaren haben. Die ab 2005 geltenden Änderungen beim Zahnersatz (vgl. Siebter Abschnitt mit den §§ 55 bis 59) führten zu Abs. 1a, der u. a. regelt, dass die Kosten für Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen gegenüber de...mehr

Rz. 19 Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a und arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b. Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden nach Abs. 2 Satz 2 auf der Grundlage der Daten durchgeführt, welche der Prüfungsstelle gemäß §§ 296, 297 (Regelu...mehr

Rz. 3 Nach Abs. 1 Satz 1 schließen die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen zu Zwecken der Sicherstellung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten Rahmenve...mehr

Rz. 2 Mit dem Präventionsgesetz (PrävG) wurden Regelungen im Leistungsrecht des SGB V getroffen, die die Gesundheitsförderung und Prävention in den Lebenswelten stärken, die Wirksamkeit und Qualität von Präventionsmaßnahmen sicherstellen, die Leistungen der Krankenkassen zur Früherkennung von Krankheiten weiterentwickeln und das Zusammenwirken von betrieblicher Gesundheitsfö...mehr

Rz. 180 Abs. 6 regelt die Pflicht zur Vorlage der Beschlüsse der Bewertungsausschüsse einschließlich der Beratungsunterlagen beim BMG und ggf. dessen Ersatzvornahme. Damit ist die gemeinsame Selbstverwaltung noch stärker unter den Einfluss des Staates geraten. Nach der Gesetzesbegründung soll dies der zügigen und vollständigen Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben zur Ausgesta...mehr

Rz. 10 Der nach Abs. 4 Satz 1 zu erstellende gemeinsame Bericht über die Auswirkungen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten einschließlich der finanziellen Auswirkungen ist vom GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung und Deutscher Krankenhausgesellschaft am 23.12.2021 vo...mehr

Rz. 2 Die Regelung knüpft an die übergreifende Zielsetzung des SGB IX an und soll integrationsorientierend wirken. Es gilt, den Belangen chronisch kranker und behinderter Menschen im Sinne von mehr Teilhabe zu entsprechen, ihnen Selbstbestimmung zu ermöglichen und die durch Behinderung bzw. chronische Krankheiten bedingten Nachteile auszugleichen (so Begründung in BT-Drs. 15...mehr

Rz. 166 Nach Abs. 5a ist bei Beschlüssen zur Anpassung des EBM zur Vergütung der Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach § 116b der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen um 3 Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG e. V.) zu ergänzen (ergänzter Bewertungsausschuss). Damit sind auch die Interessen der Krankenhäuser gewahrt, di...mehr

Rz. 21 Nach Abs. 3 Satz 2 können die Prüfmaßnahmen der Prüfungsstelle grundsätzlich in beide Richtungen gehen, also sowohl eine Nachforderung zugunsten des geprüften Leistungserbringers als auch eine Nachforderung bzw. Kürzung zu dessen Lasten auslösen. Im operativen Bereich sollen gezielte Beratungen des vertragsärztlichen Leistungserbringers durch die Prüfungsstelle weiter...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 2, Art. 74 Abs. 2 des Dritten Gesetzes zur Änderung verwaltungsverfahrensrechtlicher Vorschriften v. 21.8.2002 (BGBl. I S. 3322) mit Wirkung zum 1.2.2003 eingefügt worden. Mit Art. 2 Nr. 4, Art. 124 Abs. 1 des Dritten Gesetzes für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt v. 23.12.2003 (BGBl. I S. 2848) ist mit Wirkung zum 1.1.2004 in...mehr

Rz. 6 Der Regelungsbedarf der Rahmenverträge ergibt sich zunächst aus den gesetzlichen Vorgaben in Abs. 2 und 3. Hierbei ist der in Abs. 2 aufgenommene Regelungskatalog zwar – wie bereits der Wortlaut des Satz 1 aufzeigt ("insbesondere") – nicht abschließend, beschreibt aber für die Vertragsparteien die aus Sicht des Gesetzgebers wegen ihrer besonderen Bedeutung zwingend reg...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift beschrieb und beschreibt die gesetzlichen Grundzüge der Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei wurde und wird in Abs. 1 und 2 die bei Inkrafttreten des SGB V aufgrund der Vorschriften der RVO vorhandenen rechtlichen und organisatorischen Strukturen der gesetzlichen Krankenversicherung als gegliedertes Krankenversicherungssystem mit vers...mehr

Rz. 18 Bertram, Ineffektive Strukturen auflösen – Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz, ersatzkassen magazin 2012 Heft 9/10, 32. Hesse, Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz hat auch den Bundesrat passiert, AMK 2013, 19. Meißner, Ein wichtiger Schritt für die Versorgung – Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz, DÄ 2012, A 2568.mehr

Rz. 1 Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) v. 19.12.2016 (BGBl. I S. 2986) hat die Norm zum 1.1.2017 eingefügt.mehr

Rz. 26 Der einheitliche Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen (EBM) bildet die Grundlage für die Leistungsabrechnung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, medizinischen Versorgungszentren, ärztlichen bzw. psychotherapeutischen Berufsausübungsgemeinschaften, angestellte Ärzte nach § 95 Abs. 9 Satz 1 oder § 1...mehr

Rz. 14 Hauck, Geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Geschlechtsdysphorie, SGb 2024, 381. Marburger, Auswirkungen des Präventionsgesetzes auf das Leistungswesen der gesetzlichen Krankenversicherung, Die Leistungen 2015, 617. Schmidt, Das neue Kinder- und Jugendstärkungsgesetz – Wenig Licht und viel Schatten, NJW 2...mehr

Rz. 35 Die Krankenkassen können in den in § 275 Abs. 1, 2 und 3 geregelten Fällen, insbesondere bei kieferorthopädischen Maßnahmen, bei der Behandlung von Parodontopathien, bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Gewährleistung nach § 136a Abs. 4 Satz 3, 4 von implantologischen Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Abs. 2 Satz 9, abweichend v...mehr

Rz. 30 Vorgaben für die Struktur des EBM für die abrechenbaren Leistungen sind in Abs. 2 Satz 1 und Abs. 1 Satz 1 für die vertragsärztliche Versorgung vorgesehen. Insgesamt bleibt es grundsätzlich bei einem Handlungsauftrag des Gesetzgebers. Daneben besteht die Übertragung auf den Bewertungsausschuss, weil der Gesetzgeber im Einzelnen keine Vorgaben getroffen hat. Dieser hat...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 sind nur psychiatrische Krankenhäuser mit regionaler Versorgungsverpflichtung sowie Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten, psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung berechtigt, in medizinisch geeigneten Fällen anstelle einer vollstationären Behandlung in akuten Krankheitsphasen eine stationsäquiva...mehr

Rz. 9a Mit der mit Wirkung zum 1.1.2012 eingefügten Regelung wird der Inhalt des Beschlusses des BVerfG v. 6.12.2005 (1 BvR 347/98 ) aufgegriffen und inhaltlich als zulässige Abweichung von Abs. 1 Satz 3 über die Qualität und Wirksamkeit von Leistungen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse geregelt. In der Sache handelt es sich auch um eine durch das BVerf...mehr

Rz. 18 Die Regelung steht in Beziehung zu §§ 82 und 83. Nach § 82 vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Gemäß § 83 schließen die KBV mit den in ihrem Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge über die vertragsärztliche V...mehr

Rz. 28 Die KV und die Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände sind im Prozess beizuladen (Ulrich, in: jurisPK-SGB V, § 106 Rz. 136). Aus der Verantwortung der KV und der Krankenkassen für die Ordnungsgemäßheit der vertragsärztlichen Versorgung wird abgeleitet, dass diese Institutionen materiell beschwert und damit zur Einlegung von Rechtsmitteln berechtigt sind (BSG, Urteil v...mehr

Rz. 34 Abs. 1a regelt die Kosten für Zahnersatz. Im Bundesmantelvertrag haben die KZB und der SBK festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die Versorgung der Regelversorgung nach § 56 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Abs. 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus ist im Mantelvertrag zu regeln, dass der Zahnarz...mehr

Rz. 86 Die mit Wirkung zum 1.1.2019 erfolgte Anfügung des Abs. 2k bezieht sich auf den einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA), in dem Videosprechstundenleistungen für die Untersuchung und Behandlung von den in Abs. 2i genannten Versicherten (Aufsuchen von pflegebedürftigen Versicherten) und von Versicherten vorzusehen sind, an denen zahnärztliche...mehr

Rz. 1 § 133 wurde durch Art. 1 Nr. 30 des Ersten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Erstes Pflegestärkungsgesetz – PSG I) v. 17.12.2014 (BGBl. I S. 2222) mit Wirkung zum 1.1.2015 in das Gesetz neu eingefügt. Mit Wirkung zum 15.12.2018 wurde die Vorschrift durch Art. 11 des Gesetzes zur Stärkung des Pflegepersonals (Pfle...mehr

Rz. 26 Nach Abs. 5 beziehen sich die Abs. 1 bis 4 der Vorschrift auch auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen. Dies gilt sowohl für den Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die Datengrundlagen und Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die Prüfmaßnahmen als auch für die Sanktionen ...mehr

Rz. 53 Abweichende Regelungen vom EBM sind nach Abs. 2c Satz 7 und 8 möglich. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine a...mehr

Rz. 2 Nach den Feststellungen des Gesetzgebers werden die Chancen der Digitalisierung für eine bessere Versorgung in der ambulanten und stationären Langzeitpflege durch die Entlastung von Pflege- und Betreuungskräften und die Unterstützung des Erhalts von Selbständigkeit der Pflegebedürftigen noch nicht optimal genutzt. Mit der befristet konzipierten Einrichtung eines interd...mehr

Rz. 55 Mit Wirkung zum 1.1.2020 hat der Bewertungsausschuss den EBM einschließlich der Sachkosten daraufhin zu prüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen in der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund ihrer Verpflichtungen nach dem Implantatregistergesetz entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Prüfergebnisses hat der...mehr

Rz. 5 Abs. 2 sieht zunächst die generelle Verpflichtung vor, im Rahmen der wissenschaftlichen Begleitung über die Analyse der Wirksamkeit, Qualität und Kosten in Bezug auf die einzelnen Modellvorhaben nach Abs. 1 hinaus zu untersuchen, welche Folgen eine Übernahme der jeweiligen Projekte in eine flächendeckende Regelversorgung hätte. Eine Untersuchung und Klärung dieser Frag...mehr

Rz. 16 Brackmann, Der Vorbehalt des Gesetzes i. S. d. Art. I § 31 SGB I, DOK 1977, 470. Engelmann, Untergesetzliche Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien, NZS 2000, 1. Francke, Richtlinien, Normsetzungsverträge und neue Behandlungsmethoden, SGb 1999, 5. Hauck, Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) – ein unbequemes Kind unserer ...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1, Art. 79 Abs. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 1 Nr. 1, Art. 22 Abs. 5 des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BG...mehr