Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 11 Boecken, Festzuschüsse bei Zahnersatz – insbesondere zu den Fragen ihrer Einbeziehung in die Gesamtvergütung und ihrer Budgetierung, VSSR 2005 S. 1. Plagemann, Zahnersatz – Umbau eines Versorgungsbereiches – Festzuschuss und Beitragssatzstabilität gem. § 71 SGB V, GesR 2006 S. 488. Tiemann, Privatversicherungsrechtliche Elemente in der gesetzlichen Krankenversicherung, ...mehr

Rz. 3 Die Finanzierung der Krebsberatungsstellen beruht zu einem großen Teil auf Spendenmitteln, projektbezogenen Förderungen und freiwilligen Zahlungen verschiedener Kostenträger. Zur Sicherung einer dauerhaften Versorgung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und private Krankenversicherungsunternehmen (PKV) eine Finanzierungsverantwortung für diejenigen Leistung...mehr

Rz. 26 Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben (Abs. 3) orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten (Satz 1). Rz. 27 Die Norm regelt, welche Ausgaben zur Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben berücksichtigt werden und welche Ausgaben einbezogen werden (§ 4...mehr

Rz. 50 Bundesversicherungsamt, So funktioniert der neue Risikostrukturausgleich im Gesundheitsfonds, veröffentlicht auf der Homepage des Bundesversicherungsamtes im Internet unter http://www.bundesversicherungsamt.de. Breyer/Zweifel/Kifmann, Gesundheitsökonomik, Berlin 2007. Cassel/Wasem, BT-Drs. 14/5681 v. 28.3.2001. Göpffarth/Greß/Jacobs/Wasem (Hrsg.), Jahrbuch Risikostruktur...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 in das SGB V eingefügt. Abs. 2 Satz 7 wurde durch das Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz v. 15.12.2004 (BGBl. I S. 3345) mit Wirkung zum 21.12.2004 eingefügt. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenve...mehr

Rz. 17 Der Antrag kann vom Betroffenen (Versicherter), dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz oder der zuständigen Aufsichtsbehörde der Krankenkasse gestellt werden. Die Krankenkasse ist nicht antragsbefugt.mehr

Rz. 1 Die Vorschrift übernimmt inhaltlich unverändert die Heranziehungsregelungen des § 96 BSHG. Der verbleibende Regelungsgehalt des § 96 BSHG (Bestimmung der örtlichen und überörtlichen Träger der Sozialhilfe) findet sich in § 3. Die Vorschrift trat als Art. 1 des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch v. 27.12.2003 (BGBl. I S. 3022) am 1.1.20...mehr

Rz. 19 Hamacher/Katzenbeisser/Kussel/Stammler, Genomische Daten und der Datenschutz, Zeitschrift Datenschutz und Datensicherheit, Ausgabe 2/2020, Zusammenfassung: https://doi.org/10.1007/s11623-020-1229-9; abgerufen: 6.10.2021. Hornung, Die digitale Identität – Rechtsprobleme von Chipkartenausweisen: Digitaler Personalausweis, elektronische Gesundheitskarte, JobCard-Verfahren...mehr

Rz. 16 Der GKV-Spitzenverband ist verantwortlich, dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31.12.2022 über die Erfahrungen mit der Förderung zu berichten. Er hat sich dazu mit dem Verband der PKV ins Benehmen zu setzen. In den Bericht fließen die Erfahrungen aus dem ersten dreijährigen Förderzeitraum ein.mehr

Rz. 37 Neben den prognostisch ermittelten standardisierten Leistungsausgaben und den risikoadjustierten Zu- und Abschlägen wird auch die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten je Risikogruppe zugrunde gelegt. Die Zahlen sind von den Krankenkassen für Berichtszeiträume zu melden (§ 9 RSAV).mehr

Rz. 1 Art. 1 Nr. 61a des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 20.7.2021 eingefügt. Mittel der Liquiditätsreserve über der Mindesthöhe fließen im Jahr 2022 an den Gesundheitsfonds.mehr

Rz. 6 Die Norm legt programmatisch fest, dass hinsichtlich der Zusatzbeiträge (§ 242) die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen werden.mehr

Rz. 15 Eine verschärfte Strafe erhält der Täter, wenn er gegen Entgelt oder in der Absicht handelt, sich oder einen Anderen zu bereichern oder in der Absicht handelt, einen Anderen zu schädigen. In diesen Fällen ist die Strafe eine Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder eine Geldstrafe.mehr

Rz. 8 Die Zusatzbeiträge werden getrennt von den übrigen Einnahmen des Gesundheitsfonds verwaltet. Wenn die an die Krankenkassen nach Abs. 2 gezahlten Beträge vom Gesamtbetrag der Zusatzbeiträge abweicht, dann wird die Differenz entweder aus der Liquiditätsreserve (§ 271 Abs. 2) ausgeglichen oder bei einem Überschuss der Liquiditätsreserve zugeführt.mehr

Rz. 42 Fehlerhafte Berechnungen werden jederzeit berichtigt. Das BAS berücksichtigt die Berichtigung bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen.mehr

Rz. 46 Die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau als Träger der Krankenversicherung der Landwirte (landwirtschaftliche Krankenkasse) nimmt wegen der Besonderheiten im Leistungs- und Beitragsrecht in der landwirtschaftlichen Krankenversicherung und der Beteiligung des Bundes an der Finanzierung ihrer Ausgaben nicht am Risikostrukturausgleich teil (BT-Dr...mehr

Rz. 16 Die Tat wird nur aufgrund eines Antrags verfolgt (Antragsdelikt). Dabei handelt es sich um den Strafantrag nach §§ 77 ff. StGB. Ohne einen wirksamen Antrag darf die Staatsanwaltschaft nicht tätig werden und die Tat verfolgen.mehr

Rz. 18 Der Antrag ist innerhalb von 3 Monaten zu stellen, nachdem der Antragsteller von der Tat und der Person des Täters erfahren hat (§ 77b Abs. 1, 2 StGB).mehr

Rz. 17 Bundesministerium für Gesundheit (Herausg.), Nationaler Krebsplan, veröffentlicht im Internet unter: www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/nationaler-krebsplan/was-haben-wir-bisher-erreicht.html; abgerufen: 27.4.2020. Ernst/Mehnert/Weis/Faust/Giesler/Roick, Sozialrechtliche Beratung in ambulanten Krebsberatungsstellen – Angebote und Inanspruchnahme dur...mehr

Rz. 2 Mittel der Liquiditätsreserve über der gesetzlich geregelten Mindesthöhe (§ 271 Abs. 2 Satz 3) des Jahres 2021 fließen im Jahr 2022 an den Gesundheitsfonds. Der Beitrag mindert die GKV-Finanzierungslücke im Jahr 2022.mehr

Rz. 5 Deutsches Ärzteblatt (Herausg.), Gesundheitsfonds soll 2022 zusätzlichen Bundeszuschuss erhalten, Kassen fordern Planungssicherheit, www.aerzteblatt.de/nachrichten/123800/Gesundheitsfonds-soll-2022-zusaetzlichen-Bundeszuschuss-erhalten-Kassen-fordern-Planungssicherheit; abgerufen: 4.11.2021.mehr

Rz. 40 Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens 8 Jahre zu befristen (Satz 1). Für eine längere Laufzeit ist eine Begründung erforderlich. Die zeitliche Höchstgrenze soll verhindern, dass Modellvorhaben zweckentfremdet und bestimmte Versorgungsstrukturen oder Leistungsangebote dauerhaft ohne Bewertung ihrer Auswirkungen eingeführt werden (BT-Drs. 13/6087 S. 27). Un...mehr

Rz. 4 Der GKV-Spitzenverband fördert ambulante Krebsberatungsstellen mit einem Gesamtbetrag von jährlich bis zu 21 Mio. EUR (Satz 1). Die Förderung beginnt am 1.7.2020. Gefördert wird bereits mit Wirkung für das Jahr 2020. Die Fördersumme wird ab dem 1.7.2021 rückwirkend zum 1.1.2021 auf einen Gesamtbetrag von jährlich bis zu 42 Mio. EUR erhöht. Die Erhöhung erzielt eine nac...mehr

Rz. 7 Gefördert werden ambulante Krebsberatungsstellen soweit sie an Krebs erkrankten Personen und ihren Angehörigen psychosoziale Beratung und Unterstützung anbieten (Satz 1). Förderfähig sind somit solche Beratungsstellen, bei denen die Beratungskonzeption klar auf psychologischen und sozialen Schwerpunkten beruht. Insoweit wird seitens der gesetzlichen und privaten Kranke...mehr

Rz. 24 Modellvorhaben nach Abs. 1 können insbesondere informationstechnische und organisatorische Verbesserungen der Datenverarbeitung, einschließlich der Erweiterungen der Befugnisse zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten betreffen (Satz 1). Rz. 24a Die bisherige Begriffstrias der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung wird redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4...mehr

Rz. 24 Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge decken die standardisierten Leistungsausgaben. Die standardisierten Leistungsausgaben bilden die durchschnittliche Kostenbelastung in der jeweiligen Risikogruppe ab. Rz. 25 Standardisierte Leistungsausgaben sind die jährlichen Leistungsausgaben aller Krankenkassen (§ 4 RSAV) geteilt durch die Zahl der Vers...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG) v. 21.7.2014 (BGBl. I S. 1133) zum 1.1.2015 eingeführt. Die Norm geht mit der Einführung einkommensabhängiger Zusatzbeiträge einher und gleicht die Einkommensunter...mehr

Rz. 30 Wesentliche Zielvorgaben des RSA sind Anreize zu Risikoselektion zu verringern und Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen zu vermeiden. Risikoselektion zu vermeiden ist das wesentliche Ziel des morbiditätsorientierten RSA. Leistungsausweitungen soll entgegengewirkt werden, um insbesondere Fehlsteuerungen im Rahmen der Versorgung zu verhindern...mehr

Rz. 9 Das BAS verwaltet die Zusatzbeiträge und führt den Einkommensausgleich durch. Der Einkommensausgleich wird in die bestehenden Strukturen des Gesundheitsfonds integriert. Dazu werden die Beträge nach Abs. 2 ermittelt und den Krankenkassen mit Zusatzbeitrag zugewiesen. Rz. 10 Die dem BAS entstehenden Ausgaben werden aus den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt (§ 271 Ab...mehr

Rz. 48 Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkassen für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 richtet sich nach den bis zum 31.3.2020 geltenden Vorgaben der §§ 266 bis 270 (Satz 2, 3). Die Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, umfassen bis zum Ausgleichsjahr 2020 das Krankengeld nach den §§ 44 und 45 (Satz 3).mehr

Rz. 12 Die vom G-BA beschlossenen Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen (§ 94 Abs. 1 Satz 1). Das Bundesministerium kann sie innerhalb von einem Monat beanstanden (Satz 1). Für den Fall der Ersatzvornahme (das Bundesministerium für Gesundheit erlässt die Richtlinie; § 94 Abs. 1 Satz 5) gilt § 87 Abs. 6 Satz 4 HS 2 und Satz 6 entsprechend (Satz 2). D...mehr

Rz. 1c Die Vorschrift regelt unter dem Gesichtspunkt der Vergütung für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen bei der Regelversorgung mit Zahnersatz die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern. Dabei wird abweichend von § 85 Abs. 2 der GKV-Spitzenverband beauftragt, gemeinsam und einheitlich die Vergütungshöhe für die zahnärztlichen Leistungen bei ...mehr

Rz. 3 Die Höhe der Liquiditätsreserve muss nach Ablauf eines Geschäftsjahres mindestens 20 % der durchschnittlich auf den Monat entfallenden Ausgaben des Gesundheitsfonds betragen (§ 271 Abs. 2 Satz 3). Überschreitet die Höhe der Liquiditätsreserve nach Ablauf des Geschäftsjahres 2021 die Mindesthöhe, werden die darüber hinausgehenden Mittel den Einnahmen des Gesundheitsfond...mehr

Rz. 14 Der unbefugte Zugriff auf Sozialdaten wird mit einer Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit einer Geldstrafe bestraft. Für die Strafbemessung gelten die Vorschriften der §§ 38ff. StGB. Zu berücksichtigen sind die Bedeutung bzw. Schwere der Tat, das Ausmaß der Schuld des Täters und seine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse (§ 46 Abs. 2 Satz 2 StGB).mehr

Rz. 10 Von den Vertragsparteien sind die Vereinbarungen über die Vergütung der Leistungen nach § 57 Abs. 1 und 2 den zuständigen Aufsichtsbehörden vorzulegen (vgl. § 71 Abs. 4 Satz 1), ebenso die entsprechenden Entscheidungen der Bundesschiedsämter (vgl. § 89 Abs. 5 Satz 4). Innerhalb von 2 Monaten nach Vorlage können die Aufsichtsbehörden bei einem Rechtsverstoß, insbesonder...mehr

Rz. 18 Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge. Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds werden die standardisierten Ausgaben gedeckt (BT-Drs. 16/3100). Darüber hinaus erhalten die Krankenkassen Zuweisungen für sonstige Ausgaben (z. B. standardisierte Verwaltungsausgaben, § 270). Eine Unter...mehr

Rz. 9 Im Falle der Nichteinigung der Vertragspartner entscheidet das Bundesschiedsamt (§ 89 Abs. 4) bei zahnärztlichen Leistungen über die Veränderung der Punktwerte (Abs. 1 Satz 8). Die Festsetzung des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband auf Bundesebene gebildeten Bundesschiedsamtes ersetzt also die Vereinbarung der Vertragspartner. Die ...mehr

Rz. 39 Die monatlich geleisteten Ausgleichszahlungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie werden mit dem Jahresausgleich ausgeglichen (vgl. Rz. 38). Rz. 40 Die vorläufigen Zuweisungen werden aufgrund der Daten des Schätzerkreises (§ 220 Abs. 2) prognostiziert. Danach teilt das BAS den Krankenkassen die vorläufige Höhe der Zuweisungen mit. Der in diesem Grundlagenbescheid festge...mehr

Rz. 54a Da es sich bei der Leistung nach Abs. 2 Satz 3 um eine vorläufige Leistungserbringung handelt, stellt sich die Frage nach dem Ende der Vorläufigkeit. Die Verweisung auf den "nach Abs. 1 zuständigen Träger", also den Träger, in dessen Bereich sich der Leistungsempfänger tatsächlich aufhält, ergänzt die in Abs. 2 Satz 1 und 2 getroffenen Zuständigkeitsregelungen und is...mehr

Rz. 13 Die Förderung ist zu beantragen (Satz 1). Sie wird jeweils für die Dauer von 3 Jahren bewilligt. Die Bewilligungsfrist von 3 Jahren bedeutet für die Beratungsstellen Planungssicherheit und die Möglichkeit, qualifiziertes Personal an sich zu binden. Rz. 13a Die jeweilige Förderung erfolgt als Anteilsfinanzierung und darf mit Wirkung vom 1.1.2021 höchstens 80 % der nach ...mehr

Rz. 43 Die Bekanntmachungen und Bescheide des BAS sind Verwaltungsakte (Allgemeinverfügungen; BSG, Urteil v. 25.10.2016, B 1 KR 11/16 R), gegen die Rechtsschutz in Anspruch genommen werden kann. Entsprechende Entscheidungen können mit einer Anfechtungsklage angegriffen werden (BSG, Urteil v. 24.1.2003, B 12 KR 19/01 R), die keine aufschiebende Wirkung hat. Ein Vorverfahren i...mehr

Rz. 1b Die Regelversorgung bildet das Kernstück der Neuregelung des Zahnersatzes (§§ 55 bis 57). Die Vorschrift schafft die Grundlagen für die Gewährung von Festzuschüssen. Dazu hat der Gemeinsame Bundesausschuss entsprechende Richtlinien zu beschließen (vgl. Rz. 11). Die Norm bestimmt, wer die Befunde und die dazugehörigen Regelversorgungen festlegt (Abs. 1), welche Grundla...mehr

Rz. 28 Abs. 1a begründet eine besondere, von der allgemeinen Regel des Abs. 1 abweichende örtliche Zuständigkeit für die Sammelabrechnung für die Kosten der Schulausflüge gemäß § 34 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1. Danach ist für die Auszahlung für Schulausflugsleistungen der Träger der Sozialhilfe zuständig, in dessen örtlichen Zuständigkeitsbereich die Schule liegt (Abs. 1a Satz 1). D...mehr

Rz. 13 Die Beitragseinnahmen und die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen fließen dem Gesundheitsfonds als gemeinschaftliches Sondervermögen der Krankenkassen zu. Der Gesundheitsfonds verteilt seine Mittel nach standardisiertem Bedarf ohne Rücksicht auf die Beitragsleistung der Versicherten einer Krankenkasse (externer Ausgleich). Bis 2014 blieben die Zusatzbeiträge (§ 242)...mehr

Rz. 3 Wenn eine Krankenkasse einen Zusatzbeitrag (§ 242) erhebt, dann werden durch die Norm die unterschiedlichen beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen vollständig ausgeglichen und Wettbewerbsverzerrungen verhindert. Jede Krankenkasse erhält durch diesen Ausgleich die Einnahmen aus dem einkommensabhängigen Zusatzbeitrag, die sie erzielen würde, wenn ...mehr

Rz. 23 Durch die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Dadurch werden die Unterschiede zwischen den Krankenkassen finanziell ausgeglichen. Die Risikostruktur einer Krankenkasse wird durch Risikogruppen abgebildet, denen die Versicherten zugeordnet werden. Die Zu- und Abschläge orientieren sich damit an der tatsächlichen ...mehr

Rz. 47 Die Vorschrift enthält eine verpflichtende regelmäßige Evaluation der Wirkungen und der Manipulationsresistenz des RSA durch den Wissenschaftlichen Beirat, um auf Grundlage regelmäßig zu aktualisierender wissenschaftlicher Erkenntnisse die weitere Entwicklung des RSA beobachten und ggf. das Ausgleichsverfahren nachbessern zu können. Dabei werden insbesondere auch die ...mehr

Rz. 11 Die Regelung dient der Transparenz über die definierten Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen und die Höhe der Festzuschüsse, getrennt für zahnärztliche Leistungen und gestaffelt nach der Höhe des Versichertenanspruchs. Dazu hat der G-BA jeweils bis zum 30.11. eines Kalenderjahres die entsprechenden Ergebnisse im BAnz. bekannt zu machen. Zum Wirksamwerden der Richtli...mehr

Rz. 31 Der Risikostrukturausgleich und der Zahlungsverkehr werden vom BAS durchgeführt (Satz 1; § 16 Abs. 1 RSAV). Dazu wird die Höhe der Zuweisungen ermittelt und den Krankenkassen zugewiesen. Ein entsprechender Bescheid ist ein Verwaltungsakt, der mit einer Klage angefochten werden kann. Der Rechtsbehelf hat keine aufschiebende Wirkung (Rz. 43). Rz. 32 Das BAS gibt neben de...mehr

Rz. 49 Die finanziellen Be- und Entlastungen durch die Regionalkomponente in den RSA wird in einer Übergangsphase begrenzt. Dabei erfolgt die Begrenzung nach den Sätzen 1 und 2 auf Ebene der Länder, d. h. einheitlich für die Summe der Zuweisungen für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Die finanziellen Auswirkungen der Regionalkomponente sind im ersten Jahr auf 75 %...mehr