Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 11 Die Krankenkasse hat eine Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber und ihrem Versicherten während der Entgeltfortzahlung aufgrund von Arbeitsunfähigkeit (§ 3 EFZG). Die Mitteilungspflicht ist gegeben, wenn das Ergebnis des MDK-Gutachtens von der Bescheinigung des behandelnden Arztes über die Arbeitsunfähigkeit abweicht. Dem Arbeitgeber und dem Versicherten ist das...mehr

Rz. 12 Nach Abs. 8 können die Krankenkassen oder ihre Verbände vertraglich mit den pharmazeutischen Unternehmern zusätzliche Rabatte auf freiwilliger Basis (vgl. "können … vereinbaren") ausmachen. Rechtlich handelt es sich um einen Vertrag, der durch übereinstimmende Willenserklärungen der Beteiligten zustande kommt. Die Gleichsetzung der Begriffe der Vereinbarung und des Ve...mehr

Rz. 4 Krankenkasse unterstehen seit dem 1.1.2010 der Insolvenzordnung und sind damit insolvenzfähig (§ 160). § 12 Abs. 1 Nr. 2 InsO ist sowohl auf bundes- als auch auf landesunmittelbare Krankenkassen nicht anwendbar. Die Insolvenzordnung wird durch spezialgesetzliche Regelungen modifiziert (§ 160 Abs. 2 bis 7).mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 haben die Krankenkassen, abweichend von § 85 Abs. 2 Satz 1, für das Jahr 2020 und das Jahr 2021 jeweils 90 % der im Jahr 2019 gezahlten Gesamtvergütung für vertragszahnärztliche Leistungen als Abschlagszahlung an die zuständige KZV zu leisten. Dabei haben die KZVen wie bereits im Jahr 2020 geschehen so auch im Jahr 2021 die Möglichkeit erhalten, auf ...mehr

Rz. 2 Abweichend vom Leistungserbringerrecht des Vierten Kapitels des SGB V, z. B. für Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren, Vertragszahnärzte oder Heilmittelerbringer, ist für Apotheken im SGB V kein öffentlich-rechtliches Zulassungsverfahren geregelt. Die Abgabe von Arzneimitteln in Deutschland richtet sich neben der Rechtsvorschrift "R...mehr

Rz. 5 Der MD hat eine Mitteilungspflicht gegenüber der Krankenkasse. Ihr sind das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis mitzuteilen. Der Versicherte kann aus dieser Norm keinen Auskunftsanspruch herleiten. Allerdings hat der Versicherte ein Recht auf Akteneinsicht (§ 276 Abs. 3). Rz. 6 Der Krankenkasse sind die erforderlichen Angaben über de...mehr

Rz. 3 Im Sinne der Verwaltungsvereinfachung werden die gesetzlich vorgegebenen Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer von den öffentlichen Apotheken (Zahlungspflichtige) an die gesetzlichen Krankenkassen (Zahlungsempfänger) geleistet. Die Formulierung in Abs. 1 Satz 1 "die Krankenkassen erhalten von Apotheken einen Abschlag vom Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers...mehr

Rz. 13 Die Apotheke hat nach § 10 Rahmenvertrag die Auswahl des abzugebenden Fertigarzneimittels nach Maßgabe der §§ 11 bis 14 Rahmenvertrag zu treffen. Die Apotheke hat nach § 11 Abs. 1 des Rahmenvertrages vorrangig ein wirkstoffgleiches Fertigarzneimittel abzugeben, für das ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 besteht (rabattbegünstigtes Arzneimittel). Voraussetzungen hierf...mehr

Rz. 12 Der MD darf Sozialdaten erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach §§ 275 bis 275d erforderlich ist (Satz 1). Erhebung und Speicherung der Sozialdaten richten sich nach Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679. Abs. 4a ist zu beachten. Rz. 12a Sozialdaten können auch einem anderen Medizinischen Dienst übermit...mehr

Rz. 27 Der MD ist im Rahmen der Überprüfung von Arbeitsunfähigkeit (Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit, § 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b, Abs. 1a, 1b) berechtigt, den Versicherten in seiner Wohnung zu untersuchen (Satz 1). Voraussetzung ist, dass der Versicherte aufgrund seines Gesundheitszustands nicht in der Lage ist, einer Vorladung des MD zu folgen, oder einen Vorladungstermin ...mehr

Rz. 22 Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 einen weiteren Betrag zu übernehmen (Satz 1). Sofern ein Versicherter keine Ansprüche aus Abs. 2 herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen d...mehr

Rz. 9 Der Vorstand einer Krankenkasse hat deren Zahlungsunfähigkeit, drohende Zahlungsunfähigkeit oder Überschuldung (Insolvenzgründe; §§ 16 bis 19 InsO) unverzüglich der zuständigen Aufsichtsbehörde unter Beifügung aussagefähiger Unterlagen anzuzeigen (§ 160 Abs. 2 Satz 1). Ein vorsätzlicher Verstoß gegen die Anzeigepflicht ist strafbar. Rz. 10 Eine Krankenkasse ist zahlungsunfä...mehr

Rz. 16 Die Formulierung in Abs. 5 Satz 1 der Vorschrift, dass ergänzende Verträge auf Landesebene geschlossen werden können, heißt, dass die möglichen Vertragspartner, die Krankenkassen oder ihre Verbände bzw. der Apotheker oder sein Landesapothekerverband, ein Dispositionsrecht haben. Vertragspartner eines ergänzenden Vertrages auf Landesebene sind einerseits die Krankenkass...mehr

Rz. 15 Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse nach Abs. 1 und 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse – ausgenommen die Fälle des Abs. 5 (andersartige Versorgung) – mit der KZV ab. Die Abrechnung...mehr

Rz. 8 Die Krankenkassen beauftragen den MD innerhalb eines Verwaltungsverfahrens, um leistungsrechtliche Voraussetzungen für einen abschließenden Verwaltungsakt zu prüfen. Damit der MD seine Aufgaben erfüllen kann, sind die Krankenkassen verpflichtet, die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen (Satz 1). Erforderliche ...mehr

Rz. 20 Mit Wirkung zum 23.7.2015 ist der gesetzliche Regelungsinhalt des Rahmenvertrages mit der Einfügung des Abs. 4 Satz 2 insoweit ausgebaut worden, als die Apothekerinnen und Apotheker vor unsachgemäßen Retaxationen der Krankenkassen (Vollabsetzung von der Rechnung) und damit vor wirtschaftlicher Überforderung in den Fällen geschützt werden sollen, in denen Versicherte d...mehr

Rz. 19 Die Regelungen nach § 4 des Rahmenvertrages gelten gleichermaßen für den Beitritt von Apotheken aus den Staaten, in denen die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 anwendbar ist (im Folgenden: ausländische Apotheken). Die Verordnung regelt die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit auf der Basis der 4 Freiheiten des Binnenmarktes (freier Waren-, Personen-, Dienstlei...mehr

Rz. 13 Nach dem mit Wirkung zum 13.5.2017 eingeführten Abs. 8a Satz 1 können die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen zur Versorgung ihrer Versicherten mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten mit pharmazeutischen Unternehmern Rabatte für die verwen...mehr

Rz. 21 Versicherte haben ein Recht auf Einsicht in die Akten eines Verwaltungsverfahrens (§ 25 SGB X). Die Akteneinsicht ist zu gestatten, wenn die Kenntnisse aus der Akte für den Versicherten erforderlich sind, seine rechtlichen Interessen geltend zu machen oder zu verteidigen. Das Recht auf Akteneinsicht besteht auch gegenüber dem MD. § 25 SGB X ist entsprechend anzuwenden...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist ursprünglich mit Art. 1 Nr. 181, Art. 37 Abs. 1 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV–Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit der Nummer 307a mit Wirkung zum 1.1.2004 eingefügt worden. Die Norm enthielt zunächst Straftatbestände zum Schutz der elektronischen Gesundheitskarte. Rz. 2 Durch das...mehr

Rz. 4 Es ist zwischen verschiedenen gesetzlichen Herstellerabschlägen (Herstellerrabatten) zu unterscheiden: Für erstattungsfähige Arzneimittel ohne Festbetrag beträgt der Herstellerabschlag 7 % (vgl. Abs. 1 Satz 1). Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel gilt ein Abschlag in Höhe von 6 % (vgl. Abs. 1 Satz 2). Für patentfreie, wirkstoffgleiche Arzneimittel (Generika und...mehr

Rz. 3 Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist (Sat...mehr

Rz. 8 Die Vorschrift ist Teil des 4. Kapitels SGB V 7. Abschnitt, der mit "Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern" überschrieben ist. Zum 7. Abschnitt gehören neben der Vorschrift noch die §§ 129a (Krankenhausapotheken), 130 (Rabatt), 130a (Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer), 130b (Vereinbarungen zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen u...mehr

Rz. 4 Die Vorschrift regelt die Mitteilungspflichten und -befugnisse des MD gegenüber dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern und der Krankenkasse. Die Krankenkasse hat eine Mitteilungspflicht gegenüber dem Arbeitgeber und dem Versicherten bei der Begutachtung einer Arbeitsunfähigkeit.mehr

Rz. 11 Bei dem Anspruch auf den Beitragszuschuss handelt es sich um einen dem Sozialversicherungsbeitrag ähnlichen Anspruch. Daher ist für die Geltendmachung dieses Anspruchs der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben (GmS OGB v. 4.6.1974, GmS-OGB 2/73; diese Entscheidung ist für das Recht des SGB V durch Beschluss des BAG v. 1.6.1999, 5 AZB 34/98 bestätigt worden). Dies s...mehr

Rz. 51 Bei Krankenkassenmitgliedern folgt aus der freiwilligen Mitgliedschaft, die dem Arbeitgeber nachzuweisen ist, die Verpflichtung zur Beitragszahlung (§ 223 Abs. 1, § 250 Abs. 2 i. V. m. den Grundsätzen des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und § 240 Abs. 2), sodass hier für die Höhe des Beitragszuschusses auf einen sonst zu zahlen Betrag abgestellt wird. Rz. 52 Di...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Sie regelte zunächst die Mitteilungspflichten des Medizinischen Dienstes (MD) gegenüber Ärzten, sonstigen Leistungserbringern und Krankenkassen sowie der Krankenkasse bei der Beurteilung ...mehr

Rz. 6b Mit Wirkung zum 1.1.2011 sind in Abs. 2 Apothekenabschläge auf den Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer für Impfstoffe eingeführt worden, die bei den gesetzlichen oder satzungsmäßigen Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 1 Verwendung finden. Schutzimpfungen nach § 20i Abs. 2, die keine Pflichtleistungen sind und die die einzelne Krankenkasse in...mehr

Rz. 8 Das Preismoratorium ist eine zeitlich begrenzte Preisbindung. Sie dient dazu, Preiserhöhungen auszuschließen bzw. zeitlich aufzuschieben und stellt einen staatlichen Eingriff in den freien Wettbewerb dar. Bei dem sog. Preismoratorium für Arzneimittel handelt es sich um ein wirksames gesetzliches Regulierungsinstrument, wodurch einseitig bestimmte Preissteigerungen der ...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 5 kann der pharmazeutische Unternehmer seine berechtigten Ansprüche auf Rückzahlung der Herstellerabschläge nach den Abs. 1, 1a, 2, 3a und 3b gegenüber den begünstigten Krankenkassen geltend machen. Für zurückliegende Zeiträume kann dies in einigen Fällen dazu führen, dass die in den Verzeichnisdiensten veröffentlichen Herstellerabschläge nicht korrekt ausgew...mehr

Rz. 18 Bei der Versorgung mit Zahnersatz haben Versicherte – zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 – Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der für Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Außer in den...mehr

Rz. 44 Der Anspruch auf einen Beitragszuschuss steht privat gegen Krankheit Versicherten zu, wenn diese nur wegen der Höhe des Arbeitsentgeltes nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 6 Abs. 6 oder Abs. 7 als Bestandsschutzregelung, wegen Versicherungsfreiheit wegen Alters nach § 6 Abs. 3a oder wegen einer Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 als Beschäftigte nicht der Krank...mehr

Rz. 11a Wird die 10-Tage-Frist für die Erstattung des Herstellerrabatts vom pharmazeutischen Unternehmer überschritten, darf die Apotheke den gesetzlich bestimmten und der Krankenkasse überwiesenen Herstellerrabatt mit Forderungen des nach Abs. 5 zahlungspflichtigen Großhändlers verrechnen. Dasselbe gilt für Großhändler gegenüber pharmazeutischen Unternehmern, wobei diese Ab...mehr

Rz. 66 Nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfreie, wegen Alters nicht versicherungspflichtige ( § 6 Abs. 3a) oder von der Versicherungspflicht befreite Beschäftigte haben dem Grunde nach einen Anspruch auf den Beitragszuschuss gegen den Arbeitgeber, wenn sie, und die bei Krankenversicherungspflicht nach § 10 familienversicherten Angehörigen, be...mehr

Rz. 26 Sofern eine Krankenkasse Erklärungen betreffend Abschläge und Berechnungen abgeben will, die das Rechenzentrum vorgenommen hat, kann sie diese auch gegenüber dem Rechenzentrum abgeben, über das die Apotheke abgerechnet hat, und zwar in der vom Rechenzentrum verwendeten Mitteilungsform. Die Erklärung gilt als gegenüber der Apotheke abgegeben, wenn die Krankenkasse die ...mehr

Rz. 8b Ausgenommen vom Preismoratorium sind Preiserhöhungen des pharmazeutischen Unternehmers für solche Arzneimittel, für die ein Festbetrag gilt. Die Ausnahme bezieht sich nach dem Wortlaut des Abs. 3a Satz 1 HS 2 auf alle Arzneimittel, für die durch den GKV-Spitzenverband ein Festbetrag gemäß § 35 bestimmt ist, egal ob Preiserhöhungsbeträge oberhalb des Festbetrages oder ...mehr

Rz. 17 Mit Abs. 5c Satz 1 ist klargestellt, dass für Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln die Preise gelten, die zwischen dem DAV und dem GKV-Spitzenverband aufgrund von Vorschriften nach dem AMG vereinbart sind. Mit Wirkung zum 1.10.2009 haben die Vertragspartner auf Bundesebene den "Vertrag über die Preisbildung für Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen (§§ 4 und 5 Arzneim...mehr

Rz. 8e Die systematische und die entstehungsgeschichtliche Auslegung der Norm sowie die hinreichend dokumentierte Regelungsabsicht des Gesetzgebers führen nach dem Urteil des BSG v. 30.9.2015 (B 3 KR 1/15 R, BSG-Pressemitteilung v. 1.10.2015) zu dem Ergebnis, dass in Abs. 3b Satz 1 ausschließlich auf die Patentfreiheit des Wirkstoffs abgestellt wird. Das System der Versorgun...mehr

Rz. 28 Gegenstand des Rahmenvertrages ist auch die Übermittlung von Daten zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz (§ 12 Rahmenvertrag). Der DAV ist gesetzlich verpflichtet, die zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz erforderlichen Daten im Rahmen der Arzneimittel-Richtlinie an den Gemeinsamen...mehr

Rz. 5 Weil nach der Gesetzesbegründung spätestens nach dem Ende der COVID-19-Pandemie im vertragszahnärztlichen Bereich erhebliche Nachholeffekte eintreten werden, sind die von den Krankenkassen geleisteten Überzahlungen über das tatsächliche Leistungsgeschehen hinaus in den Folgejahren von den KZVen vollständig an die Krankenkassen zurückzuerstatten. Übersteigt die von den K...mehr

Rz. 9a Im Rahmen des Sachleistungsprinzips bei der Abgabe verordneter Arzneimittel stehen die Apotheken nicht im Preiswettbewerb um Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, welche regelmäßig auch keine Kenntnisse über konkrete Preise der Arzneimittel haben. Aufgrund des Rechts der Versicherten, unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag Geltung hat, nach § 31 Ab...mehr

Rz. 19 Krankenkassen sind befugt, den MD oder einen anderen Gutachterdienst bei der Beurteilung allgemeiner medizinischer Fragen (z. B. Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Qualitätssicherung) zu Rate zu ziehen (§ 275 Abs. 4). Dabei kann der Gutachterdienst beauftragt werden, Datenbestände leistungserbringer- oder fallbezogen für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Aufträge...mehr

Rz. 13 Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse auf 70 % (Satz 3; bis 30.9.2020: Erhöhung um 20 %). Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt, der Versicherte während der letzten 5 Jahre vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 (Individualprophylaxe z...mehr

Rz. 82 Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) ist die Regelung über den Beitragszuschuss in Abs. 2 Satz 2 bei privater Krankenversicherung neu gefasst worden. Danach ist die Höhe des Beitragszuschusses in mehrfacher Weise begrenzt, nämlich auf Verträge mit Versicherungsleistungen bei Krankheit (Satz 1), durch die Hälfte des Betrages, der sich als Beitrag bei Pflichtv...mehr

Rz. 15 Nach § 1 des Rahmenvertrages i. d. F. v. 1.4.2020 gehören neben den in Abs. 1 der Vorschrift aufgeführten Pflichtinhalten noch die folgenden Inhalte zum Gegenstand des Rahmenvertrages: Abgabe von Arzneimitteln, für die ein Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 besteht, Ersetzung eines Fertigarzneimittels zur Verarbeitung in parenteralen Zubereitungen durch ein wirkstoffgleic...mehr

Rz. 103 Nach der Neufassung der Vorschrift ab 1.1.2012 ist der Beitragszuschuss in Höhe des Betrages zu zahlen, den der Arbeitgeber bei Krankenversicherungspflicht des Beziehers von Vorruhestandsgeld zu tragen hätte. Für die Beitragstragung des Arbeitgebers gilt daher § 249 Abs. 1, denn Vorruhestandsgeldbezieher gelten als krankenversicherungspflichtig Beschäftigte (§ 5 Abs....mehr

Rz. 19 Versicherte, deren monatliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 40 % der monatlichen Bezugsgröße (im Jahr 2020 = 1.274,00 EUR im Monat) nicht überschreiten, haben gegenüber ihrer Krankenkasse Anspruch auf volle Kostenübernahme bei ausschließlicher Inanspruchnahme der Regelversorgungsleistungen (Satz 2). Die Einkommensgrenze erhöht sich für den ersten im gemeinsamen ...mehr

Rz. 29 Bei freiwillig versicherten Mitgliedern einer Krankenkasse darf nach dem ausdrücklichen und eindeutigen Wortlaut nach Abs. 1 Satz 1 die Versicherungsfreiheit nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze bestehen, damit ein Anspruch auf einen Beitragszuschuss gegenüber dem Arbeitgeber besteht. Maßgebend dafür ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. ...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 1 Satz 1 sind die Apotheken bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Abs. 2 verpflichtet zur 1. Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt a) ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder b) die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffg...mehr

Rz. 6 Den Antrag auf Eröffnung des Insolvenzverfahrens stellt die zuständige Aufsichtsbehörde (§ 160 Abs. 3 Satz 1). Der Vorstand der Krankenkasse ist nicht antragsberechtigt.mehr