Fachbeiträge & Kommentare zu Vertrag

Rz. 12 § 7 der Rahmenempfehlungen regelt bundeseinheitliche Grundsätze für die Abrechnung und den Datenträgeraustausch. Dies entspricht dem Abs. 1 Satz 4 Nr. 6 der Vorschrift, sodass diese Grundsätze als Bestandteile der Rahmenempfehlungen den regionalen Verträgen nach Abs. 4 der Vorschrift zugrunde zu legen sind. Nach § 7 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen sind die Pflegedienste ...mehr

Rz. 10 Mit Wirkung zum 1.1.2021 ist der bisher in Abs. 3 genannte Termin "15.11.2020" für das gesetzlich vorgegebene Zustandekommen des Vertrages nach Abs. 1 auf den 15.3.2021 geändert worden. Die Änderung stellt eine redaktionelle Anpassung an die bereits mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz erfolgte Terminverschiebung auf den 15.3.2021 dar. Kommt ein Bundesvertrag ...mehr

Rz. 3 In Abs. 1 ist geregelt, dass der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die Leistungserbringung der außerklinischen Intensivpflege zu vereinbaren haben. Die Formulierung "haben zu vereinbaren" macht deutlich, dass kein Dispositionsrecht besteht, d. h., dass die Rahmenempfehlungen über die einheitlic...mehr

Rz. 7 Abs. 5 erfasst die ergänzende Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes und der für die Erbringung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene, das Nähere zum Verfahren des Nachweises der Zahl der stationär behandelten Patientinnen und Patienten nach Abs. 2 durch die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu regeln. Dabei geht es in...mehr

Rz. 11a Für die Versorgung von Versicherten nach § 4 Abs. 2 der Rahmenempfehlungen ist gemäß Abs. 1 ein bestehender Vertrag für das jeweilige Bundesland nach § 132a Abs. 4 und eine Ergänzung mit den nachfolgenden Regelungen Voraussetzung. Nach § 4 Abs. 2 der Rahmenempfehlungen regelt die Ergänzungsvereinbarung oder vertragliche Regelung nach Abs. 1 (nachfolgend Vereinbarung) ...mehr

Rz. 7 Soweit die Versorgung der Versicherten im Rahmen eines ärztlichen Vertrages über die besondere Versorgung erfolgt, ist nach Abs. 1 Satz 5 der Sicherstellungsauftrag der KV eingeschränkt. Dies gilt aber nur insoweit, als in diesen Verträgen Leistungen erbracht werden, die ansonsten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung von der KV sichergestellt werden müssten. Sie...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel SGB V "Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern", zum 2. Abschnitt "Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten" sowie zum 3. Titel "Verträge auf Bundes- und Landesebene". Aufgrund des Art. 12 des Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung sind die Organe der Selbstverwaltung auf Bundeseben...mehr

Rz. 5 Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bund...mehr

Rz. 13 Die Durchführung der Verträge nach Abs. 1 der Vorschrift hängt davon ab, dass die Vertragspartner personenbezogene Daten erheben, verarbeiten und nutzen können. Mit Wirkung zum 26.11.2019 ist Abs. 5 redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 angepasst worden. Danach umfasst der alleinige Begriff des Verarbeitens die bisherigen...mehr

Rz. 4 Integrationsverträge konnten bis 31.12.2020 nach der bisherigen Fassung des Abs. 1 Satz 2 nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden (so auch BSG, Urteil v. 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R). Eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung setzt nach der Urteilsbegründung ein...mehr

Rz. 14 Auch für die selektivvertraglich geregelte Form einer besonderen Versorgung der Versicherten kann eine funktionierende Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung von entscheidender Bedeutung sein. Das Bereinigungsverfahren im Rahmen der besonderen Versorgung erfolgt nach Abs. 6 Satz 1 der Vorschrift in entsprechender Anwendung der Bereinigungsvorgaben für die ...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 11f Nach § 6 Abs. 1 der Rahmenempfehlungen ist ein Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege nach Abs. 4 der Vorschrift auf der Grundlage eines individuellen Abschlusses oder des Beitritts zu einer Kollektivvereinbarung möglich. Der Abschluss einer Vergütungsvereinbarung ist nur mit einem/für einen Pflegedienst zulässig, für den eine vertr...mehr

Rz. 24 In der Begründung zum GKV-IPReG ist ausgeführt, dass es für die Verträge über ambulante Rehabilitationsleistungen bisher weder im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung noch übergreifend für alle Rehabilitationsträger einheitliche Grundsätze oder Empfehlungen gibt. Um mehr Transparenz und eine angemessene Leistungsorientierung, insbesondere für die Vergütungsver...mehr

Rz. 25 Die gemeinsame Schiedsstelle wird nach Abs. 5 vom GKV-Spitzenverband und den für die wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene gebildet. Maßgebliche Spitzenorganisationen in diesem Sinne sind der Bundesverband der Arzneimittelhersteller e. V. (B.A.H), der Bundesverband der Pharmazeutische...mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 5 Satz 1 gilt mit Wirkung zum 29.10.2020 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschr...mehr

Rz. 11m Soweit Verträge nach Abs. 4 der Vorschrift keine Regelungen enthalten, die diesem Paragrafen entsprechen, sollen Verhandlungen über Anpassungen binnen eines Jahres nach Inkrafttreten diese Paragrafen aufgenommen werden. Bis zum Abschluss entsprechender Vereinbarungen gelten die zwischen den Vertragspartnern nach Abs. 4 der Vorschrift vereinbarten Regelungen fort (Abs...mehr

Rz. 3 Analog § 111 gilt für Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder für gleichartige Einrichtungen das Bestehen eines Versorgungsvertrags als Voraussetzung für den Leistungsanspruch des Versicherten (vgl. § 24 Abs. 1 Satz 3 – Vorsorge und § 41 Abs. 1 Satz 2 – Rehabilitation); anderenfalls wäre die Krankenkasse nicht berechtigt, Kosten zu übernehmen oder zu erstatten. De...mehr

Rz. 3 Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber. Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam ...mehr

Rz. 11 Abs. 4 sichert den auf der Bundesebene maßgeblichen Patientenorganisationen ein Mitberatungsrecht bei solchen Versorgungsangelegenheiten, für welche der GKV-Spitzenverband nach dem Gesetz Rahmenempfehlungen, Empfehlungen oder Richtlinien zu entwickeln hatte oder ggf. weiterentwickeln wird. Zu den Versorgungsangelegenheiten zählt auch das Hilfsmittelverzeichnis, einsch...mehr

Rz. 1a Das Gesundheitsstrukturgesetz hat einheitliche Grundsätze für die Gestaltung der Beziehungen zwischen den Ärzten, den ärztlich geleiteten Einrichtungen und den gesetzlichen Krankenkassen vorgegeben und die Unterschiede in der Versorgung der Versicherten der Krankenkassenarten beseitigt. Aufseiten der ärztlichen Leistungserbringer sind später die medizinischen Versorgu...mehr

Rz. 24 Abs. 4 Satz 9 sieht ein Schiedsverfahren für den Fall vor, dass über den Vertrag, insbesondere über die Höhe der Vergütung, keine Einigung erzielt wird. Das Schiedsverfahren ist in Abs. 4 umfassend geregelt, sodass es hierfür keiner vertraglichen Regelung bedarf. Nach der Gesetzesbegründung zum GMG hat der Gesetzgeber eine Anleihe bei einer im Zivilrecht üblichen Schl...mehr

Rz. 4 Die verallgemeindernde Überschrift "Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen" macht deutlich, dass es sowohl um die ambulante ärztliche Behandlung als auch um die ambulante zahnärztliche Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen geht. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus § 72 Abs. 1 Satz 2, der lautet, "Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels au...mehr

Rz. 11b Der mit Wirkung zum 1.1.2021 eingeführte Abs. 3b ermöglicht es, dass Verträge über die besondere Versorgung auch über eine aus medizinischen oder sozialen Gründen erforderliche Einzelfallversorgung und über eine Versorgung im Wege der Sach- und Dienstleistung in den Fällen abgeschlossen werden können, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung für selbstb...mehr

Rz. 11b Nach Abs. 6 verfügt der für die Versorgung von beatmungspflichtigen Versicherten nach Abs. 2 infrage kommende Pflegedienst über eine sozialversicherungspflichtig beschäftigte verantwortliche Pflegefachkraft gemäß Abs. 5 Satz 1, 3 und 4 (gemäß § 1 Abs. 8 der Rahmenempfehlungen ist eine Teilzeitbeschäftigung der verantwortlichen Pflegefachkraft im Mindestumfang von 50 ...mehr

Rz. 3 Mit Satz 1 der Vorschrift wird vorgegeben, dass die Krankenkassen oder ihre Landesverbände gemeinsam und einheitlich auf Antrag des jeweiligen Bundeslandes mit dem Land sowie mit einer hinreichenden Anzahl von geeigneten Einrichtungen, z. B. Krankenhäusern oder Ärztinnen und Ärzten, Verträge über die vertrauliche Spurensicherung schließen. Aus der Formulierung "schließ...mehr

Rz. 7 Nach Abs. 2 Nr. 1 haben die Vertragspartner alle Indikationen der Heilmittel-Richtlinien festzulegen, die unter medizinisch-therapeutischen Gesichtspunkten für eine Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung geeignet sind. Maßgeblich für diese Festlegung ist also die Bewertung, ob sich die jeweilige Indikation für diese Versorgungsform anbietet. Die ...mehr

Rz. 2 Mit dem Versorgungsvertrag wird die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung für die Dauer des Vertrages zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung mit stationären medizinischen Leistungen zur Vorsorge (vgl. § 23 Abs. 4) und Rehabilitation (vgl. § 40) zugelassen. Die durch Versorgungsverträge zugelassenen Vorsorge- und Rehabilitationseinricht...mehr

Rz. 6 Partner der Rahmenempfehlungen nach Abs. 1 ist für die gesetzliche Krankenversicherung der GKV-Spitzenverband. Der GKV-Spitzenverband stimmt sich dabei, allerdings ohne eine rechtliche Verpflichtung, im Innenverhältnis mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene ab, was neben Abs. 1 Satz 7 mit dazu beiträgt, dass die Rahmenempfehlungen auf die regionale Kranken...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift basiert auf der Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages). Damit werden Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung bei Verdacht auf eine Misshandlung, einen sexuellen Missbrauch, einen sexuellen Übergriff, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung Bestandteil des gesetzlichen Anspruchs auf Krankenbehand...mehr

Rz. 6 Abs. 2 regelt die wesentlichen Inhalte, welche die Verträge nach Abs. 1 enthalten müssen. Das Wort "insbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass die in Nr. 1 bis 7 enthaltene Auflistung nicht abschließend zu verstehen ist, sodass weitere Vertragsinhalte hinzukommen können. 2.4.1 Festlegung der für die Versorgungsform geeigneten Indikationen (Abs. 2 Nr. 1) Rz. 7 Na...mehr

Rz. 27 Der mit Wirkung zum 1.1.2019 eingeführte Abs. 2a verpflichtet die Selbstverwaltung der Bundesebene, einheitliche und verbindliche Anforderungen für die elektronische Kommunikation zwischen den stationären Pflegeeinrichtungen und den mit ihnen kooperierenden Ärzten zu bestimmen, damit die elektronische Zusammenarbeit schnittstellen- und sektorenübergreifend erfolgen ka...mehr

Rz. 4 In Abs. 2 sind die inhaltlichen Anforderungen an die Rahmenempfehlungen konkretisiert. In den Rahmenempfehlungen sind im Hinblick auf den jeweiligen Leistungsort nach § 37c Abs. 2 Satz 1 (Intensivpflege-Wohngemeinschaften, vollstationäre Pflegeeinrichtungen die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen, Einrichtungen i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI,...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 29 Die Regelungen über die Bewertung (Evaluation) der Auswirkungen der ambulanten Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen auf das Versorgungsgeschehen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung einschließlich der finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen sind durch das HPG mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 3 neu gefasst worden. Die Neufassung hat die bisher v...mehr

Rz. 20 Die ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden so vergütet, wie dies die Krankenkassen und die Träger der zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen vereinbaren, wobei im Gesetz mal von Vergütungsvereinbarungen, mal von Vergütungsverträgen die Rede ist, sodass diese Bezeichnungen synonym verwendet werden. Da die Leistungen i. d. R. interdisziplinär e...mehr

Rz. 22 Die Bestandsschutzregelung nach Abs. 4 ist durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) eingeführt worden vor dem Hintergrund, dass es bei der Einführung der Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2012 bereits ca. 450 Rehabilitationseinrichtungen gab, welche ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht haben. Die B...mehr

Rz. 3 Aufgrund des Abs. 1 Satz 1 sind die Krankenkassen oder ihre Landesverbände rechtlich verpflichtet, in ausgewählten Modellregionen Verträge über Modellvorhaben zur Durchführung von Grippeschutzimpfungen in Apotheken abzuschließen, sobald sie von einzelnen Apotheken, Gruppen von Apotheken oder den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisat...mehr

Rz. 9 Die Leistungserbringer tragen durch die "Blankoverordnung" auch die Verantwortung, dass keine medizinisch unbegründete Mengenausweitung in der Anzahl der Behandlungseinheiten erfolgt. Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung muss gewährleistet bleiben. Weil das Wirtschaftlichkeitsgebot bei den Vertrags(zahn-)ärzten für deren Heilmittelverordnungen im Regelfall einer Heilm...mehr

Rz. 7 Nach Satz 4 der Vorschrift ist das Abrechnungsverfahren im Vertrag so zu gestalten, dass die Anonymität des Versicherten gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung kann sich eine aufgrund fehlender Anonymität befürchtete und ggf. erfolgende Regressprüfung der Krankenkasse gegenüber der gewaltausübenden Person negativ auf die Annahme des Angebots zur vertraulichen S...mehr

Rz. 13 Mit der Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung wird Neuland beschritten, auch weil die in § 64d (a. F.) vorgesehenen Modellvorhaben auf Länderebene nicht realisiert worden waren. Die neue Versorgungsform ist nach Abs. 6 zu evaluieren, um ihre Auswirkungen auf die Heilmittelversorgung feststellen zu können. Von besonderer Bedeutung ist dabei nach...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 2 haben sich die Vertragspartner darauf zu verständigen, inwieweit bei der Durchführung dieser besonderen Versorgungsform Abweichungen von den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich sein sollen und der Leistungserbringer auch die Dauer der jeweiligen Behandlungseinheit selbst bestimmen kann und wie diese Behandlungseinheit ...mehr

Rz. 5a Mit Wirkung zum 1.1.2021 ist die Flexibilität der Vertragsgestaltung dahingehend erweitert worden, dass nach Abs. 1 Satz 3 die besondere Versorgung sich auf einzelne Regionen des Kassenbereichs beschränken oder regionale Besonderheiten abweichend von der Regelversorgung abbilden kann. Nach der Gesetzesbegründung ist es insbesondere für überregional tätige Krankenkasse...mehr

Rz. 9 Für Versicherte mit einem Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c wird mit der Regelung des Abs. 8 mehr Transparenz über die zur Verfügung stehenden Leistungserbringer geschaffen. Um ihnen die Auswahl unter den geeigneten Leistungserbringern im hochspezialisierten Bereich der außerklinischen Intensivpflege zu erleichtern, erstellen künftig entspr...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Bestandteil des 4. Kapitels SGB V, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und gehört zum 8. Abschnitt "Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern (§§ 132-134a)". Zur Zeit wird die intensivpflegerische Versorgung wegen der Übergangsregelung in Abs. 5 der Vorschrift noch auf der Rechtsgrundlage des § 132a (Versorg...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheitsreformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und mit dem SGB V am 1.1.1989 in Kraft getreten. Aufgrund des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz – GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. ...mehr

Rz. 7 Wenn sich die Vertragspartner auf Landesebene nicht nicht auf den Versorgungsvertrag oder bestimmte Vertragsinhalte oder die Vergütung einigen können, wird der Vertragsinhalt nach Abs. 6 durch eine unabhängige Schiedsperson festgelegt. Nach ihrer Beauftragung hat die Schiedsperson innerhalb von 3 Monaten zu entscheiden. Bei Nichteinigung auf eine Schiedsperson bestimmt ...mehr

Rz. 10 Nach Abs. 3 werden für die Bereiche der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung, der See-Krankenkasse, der landwirtschaftlichen Krankenkasse und der nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen Ausnahmen von der Regel zugelassen, dass für bundesunmittelbare Krankenkassen das Wohnortprinzip bei Honorarvereinbarun...mehr

Rz. 9 Nach § 111 Abs. 7 Satz 2, der nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift entsprechend anzuwenden ist, bleiben Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 unberührt. Das bedeutet, dass die Vereinbarungen nach § 137d Abs. 1 unverändert weitergelten. Nach dieser Rechtsgrundlage vereinbart der GKV-Spitzenverband auf der Grundlage der Empfehlungen nach § 37 Abs. 1 SGB IX mit den für die Wahrne...mehr