Fachbeiträge & Kommentare zu Krankenkasse

Rz. 14 Auch für die selektivvertraglich geregelte Form einer besonderen Versorgung der Versicherten kann eine funktionierende Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung von entscheidender Bedeutung sein. Das Bereinigungsverfahren im Rahmen der besonderen Versorgung erfolgt nach Abs. 6 Satz 1 der Vorschrift in entsprechender Anwendung der Bereinigungsvorgaben für die ...mehr

Rz. 6 Verträge mit den Leistungserbringern von außerklinischer Intensivpflege werden nach Abs. 5 gemeinsam und einheitlich durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen (bzw. dem Beauftragten der Ersatzkassen auf Landesebene) als Kollektivverträge nach gleichen Maßstäben und mit gleichen Rahmenbedingungen geschlossen. Nach der Gesetzesbegründung eignet sich...mehr

Rz. 6 Um eine zeitnahe Auszahlung zu gewährleisten, bestimmt Abs. 4, dass die Länder oder die von ihnen benannten Krankenkassen die nach Abs. 2 aufsummierten Beträge der Einrichtungen unverzüglich an das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) übermitteln. Dieses überweist auf dieser Grundlage aus Mitteln der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds die jeweiligen Beträge an da...mehr

Rz. 11e Für die psychiatrische häusliche Krankenpflege von Versicherten nach Abs. 2 ist nach § 5 Abs. 1 ein bestehender Vertrag für das jeweilige Bundesland nach § 132a Abs. 4 und eine Ergänzung mit den nachfolgenden Regelungen Voraussetzung. Nach Abs. 2 regelt diese Ergänzungsvereinbarung oder vertragliche Regelung nach Abs. 1 (nachfolgend Vereinbarung benannt) die Versorgun...mehr

Rz. 11i Nach Abs. 11 gelten die unter dem Abschnitt Einzelverhandlungen genannten Grundsätze unter Berücksichtigung der nachfolgenden Besonderheiten auch bei Gruppen- und Kollektivverhandlungen entsprechend. Gemäß Abs. 12 ist der vertragschließenden Krankenkasse für jeden im Kollektiv vertretenen Pflegedienst eine Verhandlungs- und Abschlussvollmacht vorzulegen. Sofern sich e...mehr

Rz. 3 Die Ergänzung der Überschrift um die Wörter "und Empfehlungen" stellt eine Anpassung an den neuen Regelungsgehalt der Vorschrift dar. Die Überschrift entspricht dadurch dem durch das PDSG eingeführten Abs. 3, welcher Bundesempfehlungen bei der Verwendung apothekenpflichtiger, jedoch nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel in elektronischer Form als Bestandteil der...mehr

Rz. 4 Die Initiative zum Zustandekommen des Vertrages über die vertrauliche Spurensicherung geht nach Abs. 1 Satz 1 vom jeweiligen Land aus, welches ggf. den Antrag auf Abschluss des Vertrages bei den im Land vertretenen Krankenkassen oder deren Landesverbände stellt. Ob ein Antrag gestellt oder nicht gestellt wird, entscheidet das Land selbst. In Hessen z. B. plant die Lande...mehr

Rz. 13 Mit Wirkung zum 1.4.2014 war die gesetzlich geregelte Nutzenbewertung von Arzneimitteln im Bestandsmarkt, die bereits vor dem 1.1.2011 (Inkrafttreten des AMNOG) zugelassen und in den Verkehr gebracht worden sind, durch die Aufhebung des § 35a Abs. 6 beendet worden. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass ein Zusatznutzen gegeben ist, so sind dessen A...mehr

Rz. 11 Die für einen Vertrag über die besondere Versorgung infrage kommenden Leistungserbringer sind in Abs. 3 der Vorschrift abschließend aufgeführt. Inhaltlich entspricht Abs. 3 zunächst weitgehend dem bisherigen § 140 b Abs. 1, ist aber mit Wirkung zum 1.1.2021 nochmal erweitert worden. Zu den potenziellen Vertragspartner zählen nach Nr. 1 alle nach Kapitel 4 SGB V zur Ver...mehr

Rz. 9 Die Vereinbarung des Erstattungsbetrages für ein nicht festbetragsfähiges Arzneimittel mit neuem Wirkstoff gehört zu den gesetzlich zugewiesenen Aufgaben des GKV-Spitzenverbandes (§ 217f Abs. 1). Nach § 217e Abs. 2 sind die vom GKV-Spitzenverband abgeschlossenen Verträge bzw. Vereinbarungen grundsätzlich für die Mitgliedskassen des GKV-Spitzenverbandes, d. h. für alle ...mehr

Rz. 7 Nach Satz 4 der Vorschrift ist das Abrechnungsverfahren im Vertrag so zu gestalten, dass die Anonymität des Versicherten gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung kann sich eine aufgrund fehlender Anonymität befürchtete und ggf. erfolgende Regressprüfung der Krankenkasse gegenüber der gewaltausübenden Person negativ auf die Annahme des Angebots zur vertraulichen S...mehr

Rz. 11b Nach Abs. 6 verfügt der für die Versorgung von beatmungspflichtigen Versicherten nach Abs. 2 infrage kommende Pflegedienst über eine sozialversicherungspflichtig beschäftigte verantwortliche Pflegefachkraft gemäß Abs. 5 Satz 1, 3 und 4 (gemäß § 1 Abs. 8 der Rahmenempfehlungen ist eine Teilzeitbeschäftigung der verantwortlichen Pflegefachkraft im Mindestumfang von 50 ...mehr

Rz. 2 In Deutschland sind Medikamente auch deshalb teurer als bei den europäischen Nachbarn, weil es im ersten Jahr der Markteinführung keine Preisbindung gibt, während in der Mehrzahl der EU-Staaten die Arzneimittelpreise durch eine gesetzliche Preisbindung entstehen. Der pharmazeutische Unternehmer bestimmt bei der Markteinführung in Deutschland den Preis des neuen Arzneim...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 5 Satz 1 gilt mit Wirkung zum 29.10.2020 der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 nicht für die Vereinbarung von Vergütungen für stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation. Dies bedeutet, dass die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung im Einzelfall die jährliche Grundlohnsummensteigerung nach § 71 Abs. 3 überschr...mehr

Rz. 2 Mit der Vorschrift, welche sich auf ambulante medizinische Rehabilitationsleistungen erstreckt, ist eine redaktionelle Anpassung an die Vorschrift des § 111 Abs. 2 erfolgt, die sich auf Versorgungsverträge mit u. a. Rehabilitationseinrichtungen für die stationären Rehabilitationsleistungen bezieht. Mit der erstmaligen Einführung von Versorgungsverträgen für ambulante L...mehr

Rz. 5 Mit dem Ziel, eine einheitliche und flächendeckende Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung sicherzustellen, haben der GKV-Spitzenverband und die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen abzugeben. Die gemeinsamen Rahmenempfehlungen stehen auf der Bund...mehr

Rz. 4 Auch bei der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege i. S. d. § 37 räumt der Gesetzgeber einer im gesamten Bundesgebiet einheitlichen und mit Wirkung zum 1.1.2017 auch flächendeckenden Versorgung, den einheitlichen Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Fortbildung der Leistungserbringer sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Priorität ein. Dazu hat er ...mehr

Rz. 11a Abs. 3a ermöglicht mit Satz 1 Nr. 1 die Förderung von Versorgungsprojekten der Leistungserbringer, die den Zielen einer besonderen Versorgung nach Abs. 1 entsprechen, aber nicht von den Krankenkassen initiiert und betrieben werden. Versorgungsinnovationen gehen nach der Gesetzesbegründung häufig nicht von den Krankenkassen, sondern von einzelnen Leistungserbringern a...mehr

Rz. 5 Das Müttergenesungswerk ist eine Kurzbezeichnung für die gemeinnützige Elly-Heuss-Knapp-Stiftung Deutsches Müttergenesungswerk (MGW); sie ist eine rechtsfähige öffentliche Stiftung des bürgerlichen Rechts zur Verfolgung gemeinnütziger Zwecke. Der Stiftungszweck besteht insbesondere in der Gewährung finanzieller Zuwendungen an kur- und genesungsbedürftige Mütter, der Fö...mehr

Rz. 4 Integrationsverträge konnten bis 31.12.2020 nach der bisherigen Fassung des Abs. 1 Satz 2 nur über eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder über eine "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung geschlossen werden (so auch BSG, Urteil v. 6.2.2008, B 6 KA 27/07 R). Eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung setzt nach der Urteilsbegründung ein...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 Satz 3 gelten die bis zum Inkrafttreten des GKV-VSG am 23.7.2015 wirksam gewordenen Strukturverträge, Verträge über die besondere ambulante ärztliche Versorgung und die Verträge über die integrierte Versorgung in der bis dahin geltenden Fassung der §§ 73a, 73c und 140a fort. Das Weitergelten dieser Verträge folgt nach der Gesetzesbegründung bereits daraus, ...mehr

Rz. 4 Die Ermittlung der Ausgleichszahlungen erfolgt nach Abs. 2 in einem zweistufigen Verfahren. In der ersten Stufe subtrahieren die Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen für die Zeit ab dem 16.3.2020 tagesbezogen die Zahl ihrer Krankenkassenpatienten von der Zahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag stationär behandelten Patientinnen und Patienten der Krankenkassen...mehr

Rz. 1 Die Vorschrift ist durch Art. 1 GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) mit Wirkung zum 1.1.1989 eingeführt worden. Aufgrund des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) sind Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 geändert sowie der Satz 2 des Abs. 2 mit Wirkung zum 1.1.1993 angefügt worden. Abs. 3 war zum selben Zeitpunkt gestrichen worden. Durch das Gese...mehr

Rz. 9 Für Versicherte mit einem Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c wird mit der Regelung des Abs. 8 mehr Transparenz über die zur Verfügung stehenden Leistungserbringer geschaffen. Um ihnen die Auswahl unter den geeigneten Leistungserbringern im hochspezialisierten Bereich der außerklinischen Intensivpflege zu erleichtern, erstellen künftig entspr...mehr

Rz. 11g Bei jeder Vergütungsverhandlung ist nach Abs. 7 eine Kostenkalkulation vorzulegen. Dabei sind in den Kalkulationsunterlagen für die Vergütungsverhandlungen die prospektiv kalkulierten voraussichtlichen Gestehungskosten transparent und plausibel darzulegen. Aus den Unterlagen muss die Kostenstruktur eines Pflegedienstes zu erkennen sein. Dabei ist der Verteilungsmaßst...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist die Landesschiedsstelle auf Landesebene zu bilden, da die Versorgungs- und Vergütungsverträge nach §§ 111 Abs. 5, 111a Abs. 1 Satz 2 bzw. § 111c Abs. 3 auf der Landesebene verhandelt werden. Dies ist der wesentliche Grund dafür, dass die Grundlagen zur Einrichtung der Landesschiedsstelle, zur Rechtsaufsicht und für die Ermächtigung zum Erlass ein...mehr

Rz. 1a Das Gesundheitsstrukturgesetz hat einheitliche Grundsätze für die Gestaltung der Beziehungen zwischen den Ärzten, den ärztlich geleiteten Einrichtungen und den gesetzlichen Krankenkassen vorgegeben und die Unterschiede in der Versorgung der Versicherten der Krankenkassenarten beseitigt. Aufseiten der ärztlichen Leistungserbringer sind später die medizinischen Versorgu...mehr

Rz. 1a Die Vorschrift gehört zum 4. Kapitel des SGB V, das die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt, und dort zum 3. Abschnitt, der die Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen bestimmt. Zu den anderen Einrichtungen gehören auch die Einrichtungen des Müttergenesungswerk-Verbundes (MGW) bzw. gleichartige Einrichtungen. Die Überschrift ...mehr

Rz. 29 Die Regelungen über die Bewertung (Evaluation) der Auswirkungen der ambulanten Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen auf das Versorgungsgeschehen in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung einschließlich der finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen sind durch das HPG mit Wirkung zum 8.12.2015 in Abs. 3 neu gefasst worden. Die Neufassung hat die bisher v...mehr

Rz. 12a Mit Wirkung zum 19.12.2019 sind aufgrund des Abs. 4a die besonderen Verträge auf die Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten durch Hersteller von Medizinprodukten ausgeweitet worden. Nach der Gesetzesbegründung setzen viele medizinische Versorgungsangebote zunehmend auf das Selbstmanagement der Patientinnen und Patienten, die sich eigenständig ...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 1 ist der GKV-Spitzenverband verpflichtet, mit bindender Wirkung für die Krankenkassen auf Bundesebene mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen für jeden Heilmittelbereich, d. h. für Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie, Podologie und Ernährungstherapie, einen Vertrag über die Heilmit...mehr

Rz. 5b Besondere ambulante ärztliche Versorgungsaufträge beziehen sich z. B. auf den besonderen Betreuungsaufwand für Patienten mit schwierigen und langwierigen Erkrankungen. In Indikationsgruppen und Diagnoseeinteilungen sind die Patienten mit erhöhtem Versorgungsbedarf im Vertrag definiert, wie z. B. angeborene Herzfehler, angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems, alk...mehr

Rz. 9 Zur Eignung der Leistungserbringer einschließlich Anforderungen an die Eignung zur Versorgung nach § 37 Abs. 7 sind nach Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 in den Rahmenempfehlungen Regelungen zu treffen. Das BSG hatte bereits mit Urteil v. 21.11.2002 (B 3 KR 14/02 R) bestätigt, dass es kein Formalismus sei, wenn die Krankenkasse den beruflichen Abschluss als Kranken- oder Altenpflege...mehr

Rz. 8 Um wegen der damals noch ausstehenden Rahmenempfehlungen die Funktionsfähigkeit der häuslichen Krankenpflege in der Praxis nicht zu gefährden, hatte der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege einige der damals in Abs. 1 Satz 4 genannten Regelungsinhalte, wie die Inhalte der häuslichen Krankenpflege einschließlic...mehr

Rz. 40 Ahrens, Zahlungs- oder Pfändungsschutzkonto in der Insolvenz, NJW Spezial 2017 S. 341. ders., Aktuelles zum Pfändungsschutzkonto, NJW Spezial 2018 S. 85. Bienert, Zur Erfüllung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld durch die Bundesagentur für Arbeit, SGb 2009 S. 576. von Einem , Rechtsfragen der bargeldlosen Beitragsentrichtung, SozVers 1983 S. 34. ders., Rückforderung überza...mehr

Rz. 11l Nach Abs. 20 ist Wegezeit die Zeit, die für die erste Anfahrt bis zum Betreten des Wohnungs- oder Hauseingangs einer Kundin oder eines Kunden und ab Verlassen des Wohnungs- bzw. Hauseingangs einer Kundin oder eines Kunden bis zum Betreten des Wohnungs- bzw. Hauseingangs der nächsten versorgten Kundin oder des nächsten versorgten Kunden, ebenso am Ende der Einsatztour...mehr

Rz. 11 Der mit Wirkung zum 16.5.2019 eingeführte Abs. 4 verpflichtet die Partner der Bundesmantelverträge, im BMV-Ä bzw. BMV-Z das Nähere zur Ausstellung einer Ersatzverordnung beim Arzneimittelrückruf oder einer behördlich bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit des Arzneimittels zu regeln. Nach § 29 Abs. 9 BMV-Ä ist in diesen Fällen die erneute Verordnung eines ...mehr

Rz. 8 Kommt der Vertrag nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht binnen 6 Monaten nach Antragstellung durch das Land zustande, sieht der Satz 5 der Vorschrift eine im Vertragsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung übliche Schiedslösung vor. In dem Fall gilt § 132i Satz 3 bis 5 entsprechend mit den Maßgaben, dass Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson...mehr

Rz. 22 Die Bestandsschutzregelung nach Abs. 4 ist durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) eingeführt worden vor dem Hintergrund, dass es bei der Einführung der Vorschrift mit Wirkung zum 1.1.2012 bereits ca. 450 Rehabilitationseinrichtungen gab, welche ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht haben. Die B...mehr

Rz. 9 Vergütungsregelungen für die vertragsärztliche, aber auch für die vertragszahnärztliche Versorgung sind Bestandteil der Gesamtverträge. Der Begriff "Gesamtverträge" kennzeichnet zunächst die von der KV geschlossenen Gesamtverträge-Ärzte sowie die von der KZV geschlossenen Gesamtverträge-Zahnärzte. Die Vertragskompetenz für den Abschluss der Gesamtverträge liegt deshalb...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift zielt darauf ab, die gelegentlich als unzureichend bezeichnete ambulante ärztliche Betreuung von Pflegebedürftigen in stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern, Schnittstellenprobleme abzubauen und der gesetzlichen Krankenversicherung damit unnötige Transport- und Krankenhauskosten zu ersparen. Insbesondere an Wochenenden und zu anderen sprechstunden...mehr

Rz. 26 Nach der Präambel der Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen, welche mit Wirkung zum 1.4.2014 in Kraft getreten ist, haben die Parteien des BMV-Z im Benehmen mit den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen sowie den Verbänden der Pflegeberufe insbesondere zur Verbesserung der Q...mehr

Rz. 5 Das Mitberatungsrecht der sachkundigen Personen der Interessenvertretungen auf der Bundesebene schließt das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung ein und bezieht sich nach Abs. 2 auf die Beratungen im Gemeinsamen Bundesausschuss. "Mitberaten" bedeutet, dass nach der jeweiligen Geschäftsordnung die sachkundigen Personen der Interessenvertretungen zu den Sitzung...mehr

Rz. 3 Abs. 1 spricht in der Mehrzahl von Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und von Bundesmantelverträgen. Unter Bundesvereinigungen können nur die KBV und die KZBV verstanden werden, sodass es folgerichtig ist, wenn durch den Begriff "Bundesmantelverträge" der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und der Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) gekennzeichnet werden. Die Neufass...mehr

Rz. 9 Abs. 3 regelt das Mitberatungsrecht der auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen in den Landesausschüssen nach § 90 sowie den erweiterten Landesausschüssen nach § 116b, dem gemeinsamen Landesgremium nach §90a sowie bei bestimmten Entscheid...mehr

Rz. 2 Die Vorschrift ist Teil des Elften Abschnitts des Vierten Kapitels des SGB V, der durch das GKV-VSG mit Wirkung zum 23.7.2015 neu gefasst worden ist. Sie trägt die Überschrift "Besondere Versorgung", durch die sie sich bereits von der Regelversorgung, der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung, unterscheidet. Unter der Überschrift sind die bisherigen,...mehr

Rz. 8 Nach Abs. 7 haben die Krankenkassen die für die infektionshygienische Überwachung nach § 23 Abs. 6 und 6a des Infektionsschutzgesetzes zuständigen Gesundheitsämter über jeden Leistungserbringer zu informieren, der in ihrem Auftrag Leistungen der außerklinischen Intensivpflege erbringt. Um die Durchführung dieser Überwachung nach der Gesetzesbegründung "bürokratiearm" z...mehr

Rz. 4 Nach Abs. 1 Satz 2 ist in den Verträgen insbesondere Folgendes zu regeln: Die Voraussetzungen für die Durchführung der Grippeschutzimpfungen, deren Durchführung, deren Vergütung, deren Abrechnung. Diese gesetzlichen Vorgaben für die Verträge können im konkreten Fall erweitert werden, was am Wort "insbesondere" deutlich wird. So kann z. B. die Durchführung der Grippeschutzim...mehr

Rz. 2 Abs. 1 Satz 1 enthält eine Legaldefinition für den Begriff der Pflegevergütung. Danach ist die Pflegevergütung die leistungsgerechte Vergütung für die allgemeinen Pflegeleistungen. Sie wird an beide Gruppen von Pflegeeinrichtungen i. S. v. § 71 Abs. 1 und 2 erbracht, also an Pflegeheime wie Pflegedienste. Leistungserbringer i. S. d. § 77 unterfallen nicht dem Regelungs...mehr

Rz. 20 Zur Verbesserung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung der Bewohner in stationären Pflegeeinrichtungen sieht Abs. 2 Bundesvereinbarungen vor, in der die Regeln zur Verbesserung der Qualität der Versorgung und die Anforderungen an eine kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von pflegebedürftigen Versicherten in station...mehr